Xem mẫu
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014
KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TRƯỚC THẤP NỐI MÁY
TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG
Trần Minh Đức*, Nguyễn Cao Cương*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt trước thấp điều trị ung thư trực tràng.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả hồi cứu, theo dõi tất cả các bệnh nhân ung thư trực tràng
được phẫu thuật cắt trước thấp nội soi hỗ trợ, tái lập lưu thông tiêu hóa bằng dụng cụ khâu nối máy tại bệnh viện
Bình Dân từ 01/2011 đến tháng 3/2013.
Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỉ lệ thành công của phương pháp phẫu thuật nội soi cắt trước nối máy điều
trị ung thư trực tràng giữa và cao tại bệnh viện Bình Dân. Xác định tỉ lệ biến chứng sớm trong thời gian hậu
phẫu 30 ngày.
Kết quả: 100 bệnh nhân, tỉ lệ nam/nữ: 1,77. Tuổi trung bình 61,26 ± 13,04 tuổi (24-84). Triệu chứng chủ
yếu là đi cầu ra máu: 90,1%. Kết quả nội soi: ung thư 1/3 giữa: 80%, 1/3 trên: 20%. Kết quả giải phẫu bệnh:
100% carcinoma tuyến. Giai đọan trước mổ: Dukes A/B/C/D lần lượt là 2/15/70/13. Thời gian mổ trung bình
180 ± 32 phút. Biến chứng sớm sau mổ: 8 trường hợp nhiễm trùng vết mổ, 4 trường hợp xì miệng nối, 1 trường
hợp chảy máu miệng nối. Thời gian nằm viện trung bình: 8,1 ngày.
Kết luận: Phẫu thuật cắt trước thấp nội soi trong điều trị ung thư trực tràng là một phẫu thuật khả thi, tỉ lệ
tai biến và biến chứng thấp. Khả năng cắt triệt để và nạo vét hạch tương đương với mổ mở nên kết quả về mặt
ung thư học không khác biệt so với mổ mở.
Từ khóa: Phẫu thuật nội soi, cắt đại trực tràng, ung thư trực tràng.
ABSTRACT
TO ACCESS THE OUTCOMES OF LAPAROSCOPIC LOW ANTERIOR RESECTION FOR
MANAGEMENT RECTAL CANCER
Tran Minh Duc, Nguyen Cao Cuong
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - No 1 - 2014: 62 - 66
Introduction: Evaluate the outcomes of laparoscopic low anterior resection for rectal cancer
Material and method: Observational study on rectal cancer patients who underwent laparoscopic low
anterior resction and were performed end to end anatomosis by EEA from 01/2011 to 3/2013 at Binh Dan
hospital.
Methods: rospective descriptive study
Purpose: Determine the successful rate of laparoscopic low anterior for management ractal cacner.
Determine the rate of early complication
Results: Total of 100 patients, mean age 61.26 years (range 24-84), male/female: 1.77. Coloscopic results:
middle third rate: 80%, lower third rate: 20%. Biopsy results: 100% adenocarcinomas. Dukes classification
A/B/C/D: 2/15/70/13. Mean operative times: 180 minutes. Postoperative complication: infection of incision 8
patients, fiistula anatomosis 4 patient, bleeding in anatomosis 1 patient. Mortality: 0%. Hospital stay 8.1 days.
* Bệnh viện Bình Dân
Tác giả liên lạc: BS.CKII. Trần Minh Đức
62
ĐT: 091354190
Email: drtramidu@yahoo.com
Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2014
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014
Nghiên cứu Y học
Conclusion: Laparoscopic low anterior resection is a feasible and safe proceduce, low perioperative
complication. The ability of radical surgery and lymphadenectomy are likely open surgery so that oncology results
are not different.
Keywords: Laparoscopic surgery, low anterior resection, rectal cancer
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Ung thư trực tràng là loại ung thư thường
gặp của đường tiêu hoá sau ung thư đại tràng
và là bệnh phổ biến trên thế giới. Ở Việt Nam,
ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 5 sau
ung thư phế quản, dạ dày, gan và vú ở nữ. Tại
trung tâm Ung bướu thành phố Hồ Chí Minh,
tỷ lệ ung thư trực tràng chiếm 14,8% trong
tổng số các loại ung thư(7,19). Kể từ khi Jacobs
tiến hành ca phẫu thuật cắt đại tràng qua nội
soi ổ bụng đầu tiên năm 1990, vai trò của phẫu
thuật nội soi trong ung thư đại trực tràng đã
từng bước được khẳng định và ngày càng
phát triển. Lợi ích của phẫu thuật nội soi đã
được khẳng định ngay sau mổ như người
bệnh ít đau, nhu động sớm trở lại, phục hồi
nhanh hơn, nguy cơ nhiễm trùng vết mổ ít
hơn và mang lại giá trị thẩm mỹ. Về khả năng
vét hạch, cắt bỏ rộng rãi tổ chức ung thư, tỷ lệ
tái phát, di căn lỗ trocart và đặc biệt là thời
gian sống 5 năm sau mổ đang được tiến hành
nghiên cứu và khẳng định. Tuy vậy, kết quả
của một số nghiên cứu đã cho thấy phẫu thuật
nội soi có khả năng cắt bỏ rộng và vét hạch
ngang bằng với mổ mở. Thời gian sống 5 năm
sau mổ giữa phẫu thuật nội soi và mổ mở là
tương đương(9,18).
Các bệnh nhân có ung thư trực tràng ở 1/3
trên và 1/3 giữa (khối u cách bờ hậu môn ≥ 7 cm).
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm đánh
giá một số kết quả sớm của phương pháp cắt
trước thấp với nội soi hỗ trợ trong điều trị ung
thư trực tràng 1/3 trên và giữa.
ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU
Bệnh nhân được chẩn đoán là ung thư trực
tràng 1/3 trên và 1/3 giữa được phẫu thuật cắt
trước thấp với nội soi hỗ trợ tại bệnh viện Bình
Dân Tp Hồ Chí Minh từ 01/2011 đến tháng
3/2013.
Bướu chưa xâm lấn vùng chậu, chưa có di
căn đại thể ở gan và phúc mạc trên phim CT
scan và khi thám sát nội soi.
Mục tiêu nghiên cứu
Xác định tỉ lệ thành công của phương pháp
phẫu thuật nội soi cắt trước nối máy điều trị ung
thư trực tràng giữa và cao tại bệnh viện Bình
Dân.
Xác định tỉ lệ biến chứng sớm trong thời gian
hậu phẫu 30 ngày.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
Cỡ mẫu
Chúng tôi chọn sử dụng tỉ lệ thành công là
95% (P = 0,95) để đưa vào tính cỡ mẫu cho
nghiên cứu của chúng tôi. Theo công thức trên ta
có n = 73.
Chúng tôi thực hiện được trên 100 bệnh
nhân.
KẾT QUẢ
Trong khoảng thời gian từ 1/2012 – 01/2013
chúng tôi thực hiện được 100 trường hợp cắt
trước thấp nối máy. Đa phần bệnh nhân nhập
viện ở độ tuổi 50 – 79 tuổi chiếm tỉ lệ 73%. Bệnh
nhân nhập viện với lí do đi cầu ra máu: 90,1%,
tiếp theo là các triệu chứng: đau bụng: 35.6%.
Các triệu chứng ít gặp hơn là rối lọan tiêu hóa:
31.6%, phân dẹt 10%, sụt cân: 5%.
Kho ng 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 T ng
tu i
S BN
3
3
12
22
30
21
9
100
T l
3% 3% 12% 22% 30% 21% 9% 100%
Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2014
63
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014
Đặc điểm lâm sàng
Scheidbach là 208 phút(17). Hewitt và cs(4), đã so
sánh thời gian phẫu thuật của phẫu thuật nội soi
với mổ mở, kết quả cho thấy thời gian mổ mở
dài hơn so với phẫu thuật nội soi, sự khác biệt có
ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Khi so sánh thời
gian phẫu thuật trung bình, chúng tôi thấy thời
gian phẫu thuật của chúng tôi cũng tương
đương các tác giả trên. Theo tác giả Satoshi
Ogiso(16) thời gian mổ còn bị ảnh hưởng bởi độ
hẹp của khung chậu. Qua nghiên cứu của chúng
tôi nhận thấy ở bệnh nhân nam khung chậu hẹp
và sâu hơn nữ nên gây khó khăn cho việc tiến
sâu vào khung chậu để bóc tách trực tràng, điều
này dẫn đến làm tăng thời gian phẫu thuật ở
bệnh nhân nam hơn nữ, kết quả này có ý nghĩa
thống kê. Bên cạnh đó khung chậu hẹp cũng làm
khó khăn trong việc đưa dụng cụ Echelon flex 60
va cắt trực tràng sau khi đã phẫu tích xong.
Đ c đi m
Tu i
Giá tr
61,26 ± 13,04 tu i (2484)
Gi i
nam: n
1,77: 1
V trí sang thương 1/3 gi a:1/3 trên
80: 20
Gi i ph u b nh
100% carcinoma tuy n
CTScan trư c m
90% trư ng h p
Giai đ an trư c m Dukes A/B/C/D
2/15/70/13
Đặc điểm phẫu thuật
Đ c đi m
Giá tr
Th i gian ph u thu t
180 ± 32 phút
Lương máu m t
96,7 ± 13,2 ml (20-500)
Di n c t dư i
2,3 ± 0,7 cm
Th i gian trung ti n
2,09 ± 0,214 ngày (1– 6)
Th i gian ăn l i sau
3,23 ± 0,16 ngày (2–6)
ph u thu t
Th i gian n m vi n
8,1 ± 3,6 ngày
8%
Bi n ch ng
Nhi m trùng
v tm
Xì mi ng n i
4%
Ch y máu
1%
mi ng n i
BÀN LUẬN
Ung thư trực tràng là một bệnh thường gặp
trong ung thư đường tiêu hoá và chiếm một tỷ lệ
đáng kể trong ung thư đại-trực tràng, thường
gặp ở các bệnh nhân cao tuổi. Qua nghiên cứu
100 bệnh nhân ung thư trực tràng, chúng tôi
thấy tuổi trung bình 61,26 ± 13,04 tuổi. Kết quả
này phù hợp với các nghiên cứu của Phạm Quốc
Đạt(13) và thấp hơn so với nghiên cứu của Porter
là 65 tuổi(15). Bên cạnh đó việc xuất hiện những
bệnh nhân trẻ tuổi (không có yếu tố gia đình)
phải chăng nó đang cảnh báo đến môi trường và
thói quen ăn uống của người dân nước ta trong
thời gian gần đây.
Trong khảo sát của chúng tôi, các bệnh nhân
có vị trí bướu (khoảng cách từ bờ dưới bướu đến
bờ hậu môn) > 7cm. Kết quả này tương tự
nghiên cứu của các tác giả Võ Tấn Long(2,2). Thời
gian phẫu thuật trung bình của chúng tôi là 180 ±
32 phút. Theo nghiên cứu của Nguyễn Hoàng
Bắc, khi cắt toàn bộ mạc treo trực tràng nội soi
cho 58 bệnh nhân, thời gian mổ trung bình là 168
± 34 phút(8) Theo Chung và cộng sự là 175 phút
(105 – 305 phút)(3). Theo nghiên cứu của
64
Một trong những tiêu chuẩn của phẫu thuật
triệt căn là đường cắt phải dưới u phải ít nhất là
2cm. Nguyễn Xuân Hùng cho rằng: về phương
diện ung thư học, một phẫu thuật được cho là
triệt để thì diện cắt ruột, đặc biệt với ung thư
trực tràng, phải nằm trên tổ chức lành (không có
tế bào ung thư). Đối với ung thư trực tràng đó là
diện cắt tính từ cực dưới của khối u. Giới hạn an
toàn cho phép là 2cm(12). Trong nghiên cứu của
chúng tôi có 2 trường hợp có độ dài bệnh phẩm
dưới u < 2cm, đây là hai trường hợp có khối u
nằm thấp, u khá to và khung chậu hẹp nên khi
đưa Echelon 60 xuống cắt đầu dưới khá khó
khăn và không đảm bảo được chiều dài bệnh
phẩm dưới u, tuy nhiên không có một trường
hợp nào diện mặt cắt u còn tế bào ung thư, đều
này có thể do chúng tôi sử dụng máy nối vòng
nên có một phần trực tràng bị cắt nằm trong máy
nối nên độ dài bệnh phẩm dưới u trên 2cm.
Theo nghiên cứu của Abrahm(1), trong 12
nghiên cứu ngẫu nhiên với 2512 trường hợp đã
cho rằng tỷ lệ tử vong của mổ nội soi thấp hơn
so với mổ mở. Trong nghiên cứu của chúng tôi,
không có trường hợp nào tử vong trong và sau
phẫu thuật. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi
cũng giống kết quả nghiên cứu của các tác giả
Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2014
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014
Nghiên cứu Y học
trong nước(8). Theo kết quả nghiên cứu của
chúng tôi, không có tai biến trong mổ. Có 13
bệnh nhân có biến chứng sau mổ chiếm 13%,
trong đó có 4 bệnh nhân bị xì miệng nối, 1 bệnh
nhân chảy máu miệng nối sau mổ, 8 trường hợp
nhiễm trùng vết mổ. Trong 4 trường hợp xì
miệng nối (4%) được mổ lại để rả miệng nối đưa
ra làm hậu môn nhân tạo. Tỷ lệ này cao hơn so
với nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Bắc(8) và
cộng sự là 1,8%, theo Triệu Triều Dương(20) và
Nguyễn Minh Hải(11) tỷ lệ này là 0%. Một số
nghiên cứu của các tác giả nước ngoài cũng cho
kết quả tương tự như Yamamoto tỷ lệ này là
2,8%(21), Lechaux là 2%(6). Qua đó, cho thấy cần
chú ý trong quá trình bóc tách và giải phóng trực
tràng, cầm máu tốt để tránh biến chứng sau mổ.
Cũng như việc kiểm tra miệng nối để tránh rò
miệng nối. Miệng nối phải đảm bảo kín, không
căng và nuôi dưỡng tốt. Trong trường hợp cần
thiết phải đưa hồi tràng ra ngoài làm mở thông
hồi tràng toàn bộ ở hố chậu phải để bảo vệ
miệng nối và đóng lại sau 8 tuần nếu miệng nối
đại tràng-hậu môn liền tốt.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy,
tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ là 8%, cao hơn so với
nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Bắc (1,8%)(8),
nhưng thấp hơn so với nghiên cứu của Triệu
Triều Dương (15,4%)(20). Theo Lechaux(6), tỷ lệ
này là 8%, Polliand là 5,5%(14). Đặc biệt là thấp
hơn đáng kể so với mổ mở: theo Nguyễn Hữu
Ước tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ là khá cao là
30,6%, có thể do tác giả nghiên cứu vào những
năm 1990 nên điều kiện vô trùng không được
tốt(10). Theo nghiên cứu của Hong và cộng sự, tỷ
lệ nhiễm trùng giữa hai nhóm mổ nội soi và mổ
mở lần lượt là 4% và 8,8%(5).
Tác giả Arezzo(2) và cộng sự nghiên cứu điều
trị xì miệng nối trực tràng không cần phẫu thuật,
ông báo cáo 3 trường hợp được điều trị cho kết
quả khá tốt. Tác giả sử dụng một hệ thống hút
liên tục được cấu tạo bằng một ống trụ sponge
xốp nối với ống hút, đặt vào miệng nối và hút
liên tục để giữ khô và sạch miệng nối tạo thuận
lợi cho sự lành miệng nối. Kết quả đạt được
bước đầu đáng khích lệ khi cả 3 bệnh nhân đều
không cần phải mổ lại.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Nhiễm trùng vết mổ là một biến chứng tuy
không ảnh hưởng nặng nề đến kết quả phẫu
thuật nhưng lại làm kéo dài thời gian nằm viện
và tăng chi phí điều trị nên cần được quan tâm.
Chúng tôi nhận thấy rằng việc che chắn vết mổ
cẩn thận góp phần làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng
đáng kể, trong nghiên cứu này chúng tôi sử
dụng một dụng cụ che chắn vết mổ tự chế được
làm từ ống hút và găng tay kết quả chỉ còn 1
trường hợp nhiễm trùng vết mổ so với 7 trường
hợp trước đó khi chưa sử dụng dụng cụ này.
Có một trường hợp chảy máu miệng nối sau
mổ, chúng tôi truyền máu và theo dõi bệnh diễn
tiến tốt đến bệnh nhân xuất viện mà không cần
can thiệp ngọai khoa.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy
phẫu thuật nội soi cắt trước thấp nối máy trong
điều trị ung thư trực tràng giữa – cao là hiệu quả,
khả thi và an toàn.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2014
Abraham NS, Yong S, Solomon MJ (2004), "Meta-analysis of
short-term outcomes after laparoscopic resection for colorectal
cancer". Br J Surg, 91, 1111-1124.
Arezzo, A Miegge, A Garbarini (2010), "Endolumina vacuum
therapy for anastomotic leaks after rectal surgery". Tech
Coloproctocol, 14, 279 - 281.
Chung CC, Ha JPY, Tsang WWC (2001), "Laparoscopicassisted total mesorectal excision and colonic J pouch
reconstruction in the treatment of rectal cancer". Surg Endosc,
15, 1098-1101.
Hewitt PM, Ip SM, Kwok SPY et al (1998), "Laparoscopicassisted vs open surgery for colorectal cancer". Dis Colon
Rectum, 41, 901-909.
Hong D, Tabet J, Anvari M (2001), "Laparoscopic vs. open
resection for colorectal edenocarcinoma". Dis Colon Rectum,
44(1), 10-19
Lechaux D (2005), "RÐsection rectal par laparoscopie avec
exérèse totale du mésorectal. RÐsult¸t à long term d’une série
de 179 patients". Ann de chir, 130, 224 - 234.
Nguyễn Bá Đức (1999), "Chương trình phát triển mạng lưới
phòng chống ung thư tại Việt Nam 1999 - 2000 và 2000 2005". Tạp chí thông tin y dược, 11, 1 - 6.
Nguyễn Hoàng Bắc (2006), "Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng
bằng phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư trực tràng
thấp". Tạp chí Y học Việt Nam, 319, 131-138.
Nguyễn Hoàng Bắc, Đỗ Minh Đại, Lê Quang Anh Tuấn, Việt,
U. V. (2003), "Phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng". Hội thảo
65
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014
Nghiên cứu Y học
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
66
chuyên đề bệnh hậu môn trực tràng TP Hồ Chí Minh, 11, 160 165.
Nguyễn Hữu Ước (1990), "Kết quả điều trị bệnh ung thư trực
tràng". Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viện-Hà Nội, 1-47.
Nguyễn Minh Hải (2004), "Kết quả sớm của phẫu thuật cắt
toàn bộ trực tràng qua ngả bụng và tầng sinh môn bằng nội
soi ổ bụng trong ung thư trực tràng hậu môn". Tạp chí Y học
Việt Nam, 319, 34-44.
Nguyễn Xuân Hùng (2003), "Cắt trực tràng bảo tồn-Đâu là
giới hạn?". Tạp chí ngoại khoa, 3, 1-8.
Phạm Quốc Đạt (2002), "Đánh giá kết quả điều trị tia xạ kết
hợp phẫu thuật trong ung thư biểu mô tuyến trực tràng". Luận
văn tiến sĩ, Trường đại học Y Hà Nội.
Polliand C, Barrat C, Raselli R (2002), "Cancer colorectal: 74
patients traités par laparoscopie avec un recul moyen de 5
ansColorectal carcinoma". Ann Chir, 127, 690-696.
Porter GA, Soskolne CL, Yakimets WW et al (1998), "Surgeonrelated factor 2nd outcome in rectal cancer". Ann Surg, 227(2),
158-167.
Satoshi Ogiso, Takashi Yamaguchi, Hiroaki Hata, Meiki
Fukuda (2011), "Evaluation of factors affecting the difficulty of
laparoscopic anterior resection for rectal cancer: 'narrow
pelvis' si not a contradication". Sugr Endosc, 25, 1907 - 1912
17.
18.
19.
20.
21.
Scheidbach H, Schneider C, Konradt J, Barlehner E, Kohler L,
Wittekind C et al. (2002), "Laparoscopic abdominoperineal
resection and anterior resection with curative intent for
carcinoma of the rectum". Surg Endosc, 16(1), 7-13.
Trần Bình Giang, Tôn Thất Bách (2003), "Phẫu thuật nội soi ổ
bụng". Nhà xuất bản Y Học 1 - 104, 387 -406.
Trần Đức Dũng (2005), "Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật
nội soi trong điều trị ung thư đại trực tràng tại bệnh viện Việt
Đức từ năm 2003 - 2005 ". Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa
II, Trường Đại học y Hà Nội.
Triệu Triều Dương, Đặng Vĩnh Dũng, Đỗ Ngọc Thể (2006),
"Kết quả của việc điều trị ung thư trực tràng thấp bằng
phương pháp TME và bảo tồn thần kinh chủ động vùng
chậu". Y học Việt nam, số đặc biệt, 93-98.
Yamamoto S (2002), "Prospective evaluation of laparoscopic
surgery for rectosigmoidal and rectal carcinoma". Dis Colon
Rectum, 45(12), 1648-1654.
Ngày nhận bài báo:
04/11/2013
Ngày phản biện nhận xét bài báo:
1/12/2013
Ngày bài báo được đăng:
20/02/2014
Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2014
nguon tai.lieu . vn
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014
KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TRƯỚC THẤP NỐI MÁY
TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG
Trần Minh Đức*, Nguyễn Cao Cương*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt trước thấp điều trị ung thư trực tràng.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả hồi cứu, theo dõi tất cả các bệnh nhân ung thư trực tràng
được phẫu thuật cắt trước thấp nội soi hỗ trợ, tái lập lưu thông tiêu hóa bằng dụng cụ khâu nối máy tại bệnh viện
Bình Dân từ 01/2011 đến tháng 3/2013.
Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỉ lệ thành công của phương pháp phẫu thuật nội soi cắt trước nối máy điều
trị ung thư trực tràng giữa và cao tại bệnh viện Bình Dân. Xác định tỉ lệ biến chứng sớm trong thời gian hậu
phẫu 30 ngày.
Kết quả: 100 bệnh nhân, tỉ lệ nam/nữ: 1,77. Tuổi trung bình 61,26 ± 13,04 tuổi (24-84). Triệu chứng chủ
yếu là đi cầu ra máu: 90,1%. Kết quả nội soi: ung thư 1/3 giữa: 80%, 1/3 trên: 20%. Kết quả giải phẫu bệnh:
100% carcinoma tuyến. Giai đọan trước mổ: Dukes A/B/C/D lần lượt là 2/15/70/13. Thời gian mổ trung bình
180 ± 32 phút. Biến chứng sớm sau mổ: 8 trường hợp nhiễm trùng vết mổ, 4 trường hợp xì miệng nối, 1 trường
hợp chảy máu miệng nối. Thời gian nằm viện trung bình: 8,1 ngày.
Kết luận: Phẫu thuật cắt trước thấp nội soi trong điều trị ung thư trực tràng là một phẫu thuật khả thi, tỉ lệ
tai biến và biến chứng thấp. Khả năng cắt triệt để và nạo vét hạch tương đương với mổ mở nên kết quả về mặt
ung thư học không khác biệt so với mổ mở.
Từ khóa: Phẫu thuật nội soi, cắt đại trực tràng, ung thư trực tràng.
ABSTRACT
TO ACCESS THE OUTCOMES OF LAPAROSCOPIC LOW ANTERIOR RESECTION FOR
MANAGEMENT RECTAL CANCER
Tran Minh Duc, Nguyen Cao Cuong
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - No 1 - 2014: 62 - 66
Introduction: Evaluate the outcomes of laparoscopic low anterior resection for rectal cancer
Material and method: Observational study on rectal cancer patients who underwent laparoscopic low
anterior resction and were performed end to end anatomosis by EEA from 01/2011 to 3/2013 at Binh Dan
hospital.
Methods: rospective descriptive study
Purpose: Determine the successful rate of laparoscopic low anterior for management ractal cacner.
Determine the rate of early complication
Results: Total of 100 patients, mean age 61.26 years (range 24-84), male/female: 1.77. Coloscopic results:
middle third rate: 80%, lower third rate: 20%. Biopsy results: 100% adenocarcinomas. Dukes classification
A/B/C/D: 2/15/70/13. Mean operative times: 180 minutes. Postoperative complication: infection of incision 8
patients, fiistula anatomosis 4 patient, bleeding in anatomosis 1 patient. Mortality: 0%. Hospital stay 8.1 days.
* Bệnh viện Bình Dân
Tác giả liên lạc: BS.CKII. Trần Minh Đức
62
ĐT: 091354190
Email: drtramidu@yahoo.com
Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2014
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014
Nghiên cứu Y học
Conclusion: Laparoscopic low anterior resection is a feasible and safe proceduce, low perioperative
complication. The ability of radical surgery and lymphadenectomy are likely open surgery so that oncology results
are not different.
Keywords: Laparoscopic surgery, low anterior resection, rectal cancer
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Ung thư trực tràng là loại ung thư thường
gặp của đường tiêu hoá sau ung thư đại tràng
và là bệnh phổ biến trên thế giới. Ở Việt Nam,
ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 5 sau
ung thư phế quản, dạ dày, gan và vú ở nữ. Tại
trung tâm Ung bướu thành phố Hồ Chí Minh,
tỷ lệ ung thư trực tràng chiếm 14,8% trong
tổng số các loại ung thư(7,19). Kể từ khi Jacobs
tiến hành ca phẫu thuật cắt đại tràng qua nội
soi ổ bụng đầu tiên năm 1990, vai trò của phẫu
thuật nội soi trong ung thư đại trực tràng đã
từng bước được khẳng định và ngày càng
phát triển. Lợi ích của phẫu thuật nội soi đã
được khẳng định ngay sau mổ như người
bệnh ít đau, nhu động sớm trở lại, phục hồi
nhanh hơn, nguy cơ nhiễm trùng vết mổ ít
hơn và mang lại giá trị thẩm mỹ. Về khả năng
vét hạch, cắt bỏ rộng rãi tổ chức ung thư, tỷ lệ
tái phát, di căn lỗ trocart và đặc biệt là thời
gian sống 5 năm sau mổ đang được tiến hành
nghiên cứu và khẳng định. Tuy vậy, kết quả
của một số nghiên cứu đã cho thấy phẫu thuật
nội soi có khả năng cắt bỏ rộng và vét hạch
ngang bằng với mổ mở. Thời gian sống 5 năm
sau mổ giữa phẫu thuật nội soi và mổ mở là
tương đương(9,18).
Các bệnh nhân có ung thư trực tràng ở 1/3
trên và 1/3 giữa (khối u cách bờ hậu môn ≥ 7 cm).
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm đánh
giá một số kết quả sớm của phương pháp cắt
trước thấp với nội soi hỗ trợ trong điều trị ung
thư trực tràng 1/3 trên và giữa.
ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU
Bệnh nhân được chẩn đoán là ung thư trực
tràng 1/3 trên và 1/3 giữa được phẫu thuật cắt
trước thấp với nội soi hỗ trợ tại bệnh viện Bình
Dân Tp Hồ Chí Minh từ 01/2011 đến tháng
3/2013.
Bướu chưa xâm lấn vùng chậu, chưa có di
căn đại thể ở gan và phúc mạc trên phim CT
scan và khi thám sát nội soi.
Mục tiêu nghiên cứu
Xác định tỉ lệ thành công của phương pháp
phẫu thuật nội soi cắt trước nối máy điều trị ung
thư trực tràng giữa và cao tại bệnh viện Bình
Dân.
Xác định tỉ lệ biến chứng sớm trong thời gian
hậu phẫu 30 ngày.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
Cỡ mẫu
Chúng tôi chọn sử dụng tỉ lệ thành công là
95% (P = 0,95) để đưa vào tính cỡ mẫu cho
nghiên cứu của chúng tôi. Theo công thức trên ta
có n = 73.
Chúng tôi thực hiện được trên 100 bệnh
nhân.
KẾT QUẢ
Trong khoảng thời gian từ 1/2012 – 01/2013
chúng tôi thực hiện được 100 trường hợp cắt
trước thấp nối máy. Đa phần bệnh nhân nhập
viện ở độ tuổi 50 – 79 tuổi chiếm tỉ lệ 73%. Bệnh
nhân nhập viện với lí do đi cầu ra máu: 90,1%,
tiếp theo là các triệu chứng: đau bụng: 35.6%.
Các triệu chứng ít gặp hơn là rối lọan tiêu hóa:
31.6%, phân dẹt 10%, sụt cân: 5%.
Kho ng 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 T ng
tu i
S BN
3
3
12
22
30
21
9
100
T l
3% 3% 12% 22% 30% 21% 9% 100%
Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2014
63
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014
Đặc điểm lâm sàng
Scheidbach là 208 phút(17). Hewitt và cs(4), đã so
sánh thời gian phẫu thuật của phẫu thuật nội soi
với mổ mở, kết quả cho thấy thời gian mổ mở
dài hơn so với phẫu thuật nội soi, sự khác biệt có
ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Khi so sánh thời
gian phẫu thuật trung bình, chúng tôi thấy thời
gian phẫu thuật của chúng tôi cũng tương
đương các tác giả trên. Theo tác giả Satoshi
Ogiso(16) thời gian mổ còn bị ảnh hưởng bởi độ
hẹp của khung chậu. Qua nghiên cứu của chúng
tôi nhận thấy ở bệnh nhân nam khung chậu hẹp
và sâu hơn nữ nên gây khó khăn cho việc tiến
sâu vào khung chậu để bóc tách trực tràng, điều
này dẫn đến làm tăng thời gian phẫu thuật ở
bệnh nhân nam hơn nữ, kết quả này có ý nghĩa
thống kê. Bên cạnh đó khung chậu hẹp cũng làm
khó khăn trong việc đưa dụng cụ Echelon flex 60
va cắt trực tràng sau khi đã phẫu tích xong.
Đ c đi m
Tu i
Giá tr
61,26 ± 13,04 tu i (2484)
Gi i
nam: n
1,77: 1
V trí sang thương 1/3 gi a:1/3 trên
80: 20
Gi i ph u b nh
100% carcinoma tuy n
CTScan trư c m
90% trư ng h p
Giai đ an trư c m Dukes A/B/C/D
2/15/70/13
Đặc điểm phẫu thuật
Đ c đi m
Giá tr
Th i gian ph u thu t
180 ± 32 phút
Lương máu m t
96,7 ± 13,2 ml (20-500)
Di n c t dư i
2,3 ± 0,7 cm
Th i gian trung ti n
2,09 ± 0,214 ngày (1– 6)
Th i gian ăn l i sau
3,23 ± 0,16 ngày (2–6)
ph u thu t
Th i gian n m vi n
8,1 ± 3,6 ngày
8%
Bi n ch ng
Nhi m trùng
v tm
Xì mi ng n i
4%
Ch y máu
1%
mi ng n i
BÀN LUẬN
Ung thư trực tràng là một bệnh thường gặp
trong ung thư đường tiêu hoá và chiếm một tỷ lệ
đáng kể trong ung thư đại-trực tràng, thường
gặp ở các bệnh nhân cao tuổi. Qua nghiên cứu
100 bệnh nhân ung thư trực tràng, chúng tôi
thấy tuổi trung bình 61,26 ± 13,04 tuổi. Kết quả
này phù hợp với các nghiên cứu của Phạm Quốc
Đạt(13) và thấp hơn so với nghiên cứu của Porter
là 65 tuổi(15). Bên cạnh đó việc xuất hiện những
bệnh nhân trẻ tuổi (không có yếu tố gia đình)
phải chăng nó đang cảnh báo đến môi trường và
thói quen ăn uống của người dân nước ta trong
thời gian gần đây.
Trong khảo sát của chúng tôi, các bệnh nhân
có vị trí bướu (khoảng cách từ bờ dưới bướu đến
bờ hậu môn) > 7cm. Kết quả này tương tự
nghiên cứu của các tác giả Võ Tấn Long(2,2). Thời
gian phẫu thuật trung bình của chúng tôi là 180 ±
32 phút. Theo nghiên cứu của Nguyễn Hoàng
Bắc, khi cắt toàn bộ mạc treo trực tràng nội soi
cho 58 bệnh nhân, thời gian mổ trung bình là 168
± 34 phút(8) Theo Chung và cộng sự là 175 phút
(105 – 305 phút)(3). Theo nghiên cứu của
64
Một trong những tiêu chuẩn của phẫu thuật
triệt căn là đường cắt phải dưới u phải ít nhất là
2cm. Nguyễn Xuân Hùng cho rằng: về phương
diện ung thư học, một phẫu thuật được cho là
triệt để thì diện cắt ruột, đặc biệt với ung thư
trực tràng, phải nằm trên tổ chức lành (không có
tế bào ung thư). Đối với ung thư trực tràng đó là
diện cắt tính từ cực dưới của khối u. Giới hạn an
toàn cho phép là 2cm(12). Trong nghiên cứu của
chúng tôi có 2 trường hợp có độ dài bệnh phẩm
dưới u < 2cm, đây là hai trường hợp có khối u
nằm thấp, u khá to và khung chậu hẹp nên khi
đưa Echelon 60 xuống cắt đầu dưới khá khó
khăn và không đảm bảo được chiều dài bệnh
phẩm dưới u, tuy nhiên không có một trường
hợp nào diện mặt cắt u còn tế bào ung thư, đều
này có thể do chúng tôi sử dụng máy nối vòng
nên có một phần trực tràng bị cắt nằm trong máy
nối nên độ dài bệnh phẩm dưới u trên 2cm.
Theo nghiên cứu của Abrahm(1), trong 12
nghiên cứu ngẫu nhiên với 2512 trường hợp đã
cho rằng tỷ lệ tử vong của mổ nội soi thấp hơn
so với mổ mở. Trong nghiên cứu của chúng tôi,
không có trường hợp nào tử vong trong và sau
phẫu thuật. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi
cũng giống kết quả nghiên cứu của các tác giả
Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2014
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014
Nghiên cứu Y học
trong nước(8). Theo kết quả nghiên cứu của
chúng tôi, không có tai biến trong mổ. Có 13
bệnh nhân có biến chứng sau mổ chiếm 13%,
trong đó có 4 bệnh nhân bị xì miệng nối, 1 bệnh
nhân chảy máu miệng nối sau mổ, 8 trường hợp
nhiễm trùng vết mổ. Trong 4 trường hợp xì
miệng nối (4%) được mổ lại để rả miệng nối đưa
ra làm hậu môn nhân tạo. Tỷ lệ này cao hơn so
với nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Bắc(8) và
cộng sự là 1,8%, theo Triệu Triều Dương(20) và
Nguyễn Minh Hải(11) tỷ lệ này là 0%. Một số
nghiên cứu của các tác giả nước ngoài cũng cho
kết quả tương tự như Yamamoto tỷ lệ này là
2,8%(21), Lechaux là 2%(6). Qua đó, cho thấy cần
chú ý trong quá trình bóc tách và giải phóng trực
tràng, cầm máu tốt để tránh biến chứng sau mổ.
Cũng như việc kiểm tra miệng nối để tránh rò
miệng nối. Miệng nối phải đảm bảo kín, không
căng và nuôi dưỡng tốt. Trong trường hợp cần
thiết phải đưa hồi tràng ra ngoài làm mở thông
hồi tràng toàn bộ ở hố chậu phải để bảo vệ
miệng nối và đóng lại sau 8 tuần nếu miệng nối
đại tràng-hậu môn liền tốt.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy,
tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ là 8%, cao hơn so với
nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Bắc (1,8%)(8),
nhưng thấp hơn so với nghiên cứu của Triệu
Triều Dương (15,4%)(20). Theo Lechaux(6), tỷ lệ
này là 8%, Polliand là 5,5%(14). Đặc biệt là thấp
hơn đáng kể so với mổ mở: theo Nguyễn Hữu
Ước tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ là khá cao là
30,6%, có thể do tác giả nghiên cứu vào những
năm 1990 nên điều kiện vô trùng không được
tốt(10). Theo nghiên cứu của Hong và cộng sự, tỷ
lệ nhiễm trùng giữa hai nhóm mổ nội soi và mổ
mở lần lượt là 4% và 8,8%(5).
Tác giả Arezzo(2) và cộng sự nghiên cứu điều
trị xì miệng nối trực tràng không cần phẫu thuật,
ông báo cáo 3 trường hợp được điều trị cho kết
quả khá tốt. Tác giả sử dụng một hệ thống hút
liên tục được cấu tạo bằng một ống trụ sponge
xốp nối với ống hút, đặt vào miệng nối và hút
liên tục để giữ khô và sạch miệng nối tạo thuận
lợi cho sự lành miệng nối. Kết quả đạt được
bước đầu đáng khích lệ khi cả 3 bệnh nhân đều
không cần phải mổ lại.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Nhiễm trùng vết mổ là một biến chứng tuy
không ảnh hưởng nặng nề đến kết quả phẫu
thuật nhưng lại làm kéo dài thời gian nằm viện
và tăng chi phí điều trị nên cần được quan tâm.
Chúng tôi nhận thấy rằng việc che chắn vết mổ
cẩn thận góp phần làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng
đáng kể, trong nghiên cứu này chúng tôi sử
dụng một dụng cụ che chắn vết mổ tự chế được
làm từ ống hút và găng tay kết quả chỉ còn 1
trường hợp nhiễm trùng vết mổ so với 7 trường
hợp trước đó khi chưa sử dụng dụng cụ này.
Có một trường hợp chảy máu miệng nối sau
mổ, chúng tôi truyền máu và theo dõi bệnh diễn
tiến tốt đến bệnh nhân xuất viện mà không cần
can thiệp ngọai khoa.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy
phẫu thuật nội soi cắt trước thấp nối máy trong
điều trị ung thư trực tràng giữa – cao là hiệu quả,
khả thi và an toàn.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2014
Abraham NS, Yong S, Solomon MJ (2004), "Meta-analysis of
short-term outcomes after laparoscopic resection for colorectal
cancer". Br J Surg, 91, 1111-1124.
Arezzo, A Miegge, A Garbarini (2010), "Endolumina vacuum
therapy for anastomotic leaks after rectal surgery". Tech
Coloproctocol, 14, 279 - 281.
Chung CC, Ha JPY, Tsang WWC (2001), "Laparoscopicassisted total mesorectal excision and colonic J pouch
reconstruction in the treatment of rectal cancer". Surg Endosc,
15, 1098-1101.
Hewitt PM, Ip SM, Kwok SPY et al (1998), "Laparoscopicassisted vs open surgery for colorectal cancer". Dis Colon
Rectum, 41, 901-909.
Hong D, Tabet J, Anvari M (2001), "Laparoscopic vs. open
resection for colorectal edenocarcinoma". Dis Colon Rectum,
44(1), 10-19
Lechaux D (2005), "RÐsection rectal par laparoscopie avec
exérèse totale du mésorectal. RÐsult¸t à long term d’une série
de 179 patients". Ann de chir, 130, 224 - 234.
Nguyễn Bá Đức (1999), "Chương trình phát triển mạng lưới
phòng chống ung thư tại Việt Nam 1999 - 2000 và 2000 2005". Tạp chí thông tin y dược, 11, 1 - 6.
Nguyễn Hoàng Bắc (2006), "Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng
bằng phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư trực tràng
thấp". Tạp chí Y học Việt Nam, 319, 131-138.
Nguyễn Hoàng Bắc, Đỗ Minh Đại, Lê Quang Anh Tuấn, Việt,
U. V. (2003), "Phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng". Hội thảo
65
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014
Nghiên cứu Y học
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
66
chuyên đề bệnh hậu môn trực tràng TP Hồ Chí Minh, 11, 160 165.
Nguyễn Hữu Ước (1990), "Kết quả điều trị bệnh ung thư trực
tràng". Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viện-Hà Nội, 1-47.
Nguyễn Minh Hải (2004), "Kết quả sớm của phẫu thuật cắt
toàn bộ trực tràng qua ngả bụng và tầng sinh môn bằng nội
soi ổ bụng trong ung thư trực tràng hậu môn". Tạp chí Y học
Việt Nam, 319, 34-44.
Nguyễn Xuân Hùng (2003), "Cắt trực tràng bảo tồn-Đâu là
giới hạn?". Tạp chí ngoại khoa, 3, 1-8.
Phạm Quốc Đạt (2002), "Đánh giá kết quả điều trị tia xạ kết
hợp phẫu thuật trong ung thư biểu mô tuyến trực tràng". Luận
văn tiến sĩ, Trường đại học Y Hà Nội.
Polliand C, Barrat C, Raselli R (2002), "Cancer colorectal: 74
patients traités par laparoscopie avec un recul moyen de 5
ansColorectal carcinoma". Ann Chir, 127, 690-696.
Porter GA, Soskolne CL, Yakimets WW et al (1998), "Surgeonrelated factor 2nd outcome in rectal cancer". Ann Surg, 227(2),
158-167.
Satoshi Ogiso, Takashi Yamaguchi, Hiroaki Hata, Meiki
Fukuda (2011), "Evaluation of factors affecting the difficulty of
laparoscopic anterior resection for rectal cancer: 'narrow
pelvis' si not a contradication". Sugr Endosc, 25, 1907 - 1912
17.
18.
19.
20.
21.
Scheidbach H, Schneider C, Konradt J, Barlehner E, Kohler L,
Wittekind C et al. (2002), "Laparoscopic abdominoperineal
resection and anterior resection with curative intent for
carcinoma of the rectum". Surg Endosc, 16(1), 7-13.
Trần Bình Giang, Tôn Thất Bách (2003), "Phẫu thuật nội soi ổ
bụng". Nhà xuất bản Y Học 1 - 104, 387 -406.
Trần Đức Dũng (2005), "Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật
nội soi trong điều trị ung thư đại trực tràng tại bệnh viện Việt
Đức từ năm 2003 - 2005 ". Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa
II, Trường Đại học y Hà Nội.
Triệu Triều Dương, Đặng Vĩnh Dũng, Đỗ Ngọc Thể (2006),
"Kết quả của việc điều trị ung thư trực tràng thấp bằng
phương pháp TME và bảo tồn thần kinh chủ động vùng
chậu". Y học Việt nam, số đặc biệt, 93-98.
Yamamoto S (2002), "Prospective evaluation of laparoscopic
surgery for rectosigmoidal and rectal carcinoma". Dis Colon
Rectum, 45(12), 1648-1654.
Ngày nhận bài báo:
04/11/2013
Ngày phản biện nhận xét bài báo:
1/12/2013
Ngày bài báo được đăng:
20/02/2014
Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2014