Xem mẫu
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015
Nghiên cứu Y học
KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT LÁCH VỚI DAO ĐIỆN
ĐƠN CỰC ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH LÝ CÓ CHỈ ĐỊNH CẮT LÁCH Ở TRẺ EM
Phạm Văn Phú*, Hàn Cảnh Định*, Phan Xuân Cảnh*, Võ Xuân Thành*,
Nguyễn Văn Phiên*, Lê Bá Thao*, Bùi Thiên Thịnh*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Trình bày kết quả sớm phẫu thuật nội soi cắt lách với dao điện đơn cực điều trị các bệnh lý có chỉ
định cắt lách ở trẻ em.
Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu mô tả các trường hợp lách lớn bệnh lý có chỉ định cắt lách ở trẻ em.
Phẫu thuật nội soi được tiến hành với tư thế treo lách, dùng 3 trocar: rốn 10 mm dùng đặt đèn soi và lấy lách sau
cắt, hố chậu trái 10 mm để dùng haemolock nếu có và sau mổ để đặt dẫn lưu hố lách, thượng vị 5 mm. Lách sau
khi giải phóng toàn bộ, được cho vào túi dùng kéo lớn đưa qua lỗ trocar 10 mm ở hố chậu trái để cắt nhỏ trong túi
chứa và sau đó được lấy dần qua lỗ trocar rốn. Đặt dẫn lưu hố lách qua lỗ trocar 10 mm ở hố chậu trái.
Kết quả: Từ tháng 10/2008 đến tháng 10/2014 có 8 trường hợp được được phẫu thuật, 5 nam; tuổi từ 5- 15.
Tất cả các trường hợp đều có kết quả tốt, xuất viện sau 5 ngày, không có tai biến và biến chứng, theo dõi đến 1
tháng sau mổ đều ổn định.
Kết luận: Cắt lách nội soi với dao điện đơn cực ở trẻ em có tính khả thi cao, tuy nhiên số liệu còn ít nên cần
nghiên cứu thêm nữa.
Từ khóa: Nội soi cắt lách.
ABSTRACT
THE THE SOON RESULTS OF LAPAROSCOPIC SPLENECTOMY WITH UNIPOLAR KNIFE FOR
DISEASES OF INDICATED SPLENECTOMY IN CHILDREN
Pham Van Phu, Han Canh Định, Phan Xuan Canh, Vo Xuan Thanh, Nguyen Van Phien, Le Ba Thao,
Bui Thien Thinh* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 19 - No 5 - 2015: 49 - 55
Objective: To present the soon results of laparoscopic splenectomy with unipolar knife for diseases of
splenomegaly in children.
Method: Prospective, descriptive. The patients were applied laparoscopic splenectomy with unipolar knife.
Results: From Octorber, 2008- Octorber, 2014, there were 8 cases, age: 5 – 15 years old, endergoing
laparoscopic splenectomy. The soon results were good, no complication, postoperative followed up 4 weeks were
stable.
Conclusions: Laparoscopic splenectomy in children may be carried out safe and feasible in provincial
hospitals.
Key words: Laparoscopic splenectomy.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật nội soi cắt lách- là phẫu thuật cắt
bỏ lách to bệnh lý hoàn toàn bằng đường nội soiđược Delaitre ở Paris thực hiện lần đầu tiên năm
1991và sau đó được chấp nhận là tiêu chuẩn
vàng trong phẫu thuật cắt lách nhờ các ưu điểm
như phẫu thuật ít xâm lấn, thẩm mỹ, bệnh nhân
hồi phục nhanh chóng, ít đau sau mổ và các ưu
*Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định.
Tác giả liên hệ: BS. Phạm Văn Phú, ĐT: 0914004337, Email: phulan02@yahoo.com.
Chuyên Đề Ngoại Nhi
49
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015
điểm này càng có ý nghĩa hơn với các bệnh nhân
nhi(1,7,11,12).
Nhờ các tiến bộ về máy móc trang thiết bị
dụng cụ phục vụ mổ nội soi như dao cắt siêu âm,
dao hàn mạch, Ligasure, các clip cặp mạch máu,
bàn tay hỗ trợ việc cắt lách bằng phẫu thuật nội
soi sẽ thuận lợi hơn rất nhiều khi giải phóng các
mạch máu và hiện đã được ứng dụng rộng rãi ở
các trung tâm lớn trên thế giới cũng như ở Việt
Nam, tuy nhiên các dụng cụ này rất đắt
tiền(7,9,10,8).
Tại một số bệnh viện tuyến tỉnh với những
dàn máy nội soi trang bị tối thiểu với dao điện
đơn cực thì việc xử lý các mạch máu cuống lách
có đảm bảo không, sau khi cắt lách việc lấy lách
ra ngoài như thế nào để đạt yếu tố thẩm mỹ ?
Nói chung là tại các bệnh viện chỉ trang bị dàn
máy mổ nội soi với trang bị tối thiểu thì việc cắt
lách nội soi có khả thi không ?
Từ năm 2008 khoa Ngoại Tổng hợp Bệnh
viện đa khoa tỉnh Bình Định bắt đầu triển khai
ứng dụng cắt lách nội soi với dao điện đơn cực.
Đề tài nhằm báo cáo kết quả sớm cắt lách bằng
phẫu thuật nội soi điều trị các bệnh lý có chỉ định
cắt lách ở trẻ em.
Mục tiêu nghiên cứu
Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi cắt
lách với dao điện đơn cực điều trị các bệnh lý có
chỉ định cắt lách ở trẻ em.
ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU
Đối tượng
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Các bệnh nhi được phẫu thuật nội soi cắt
lách với dao điện đơn cực.
Các bệnh nhi lách lớn bệnh lý có chỉ định cắt
lách.
Tiêu chuẩn loại trừ
Các bệnh nhi không đủ điều kiện gây mê nội
khí quản, không đủ điều kiện để tiến hành phẫu
thuật nội soi.
Các bệnh nhi có lách lớn khổng lồ với đường
50
kính lách lớn nhất > 20 cm.
Địa điểm
Khoa Ngoại Tổng hợp, Bệnh viện đa khoa
tỉnh Bình Định.
Thời gian
Tháng 10 năm 2008 đến tháng 10 năm 2014.
Phương pháp
Thiết kế nghiên cứu
Tiến cứu, mô tả.
Các bước tiến hành
Hội chẩn với các bác sỹ Nhi khoa và Huyết
học với các trường hợp bệnh nhi lách lớn bệnh lý
và có chỉ định cắt lách.
Chuẩn bị các xét nghiệm tiền phẫu thường
qui, lên lịch mổ phiên.
Bệnh nhân được gây mê nội khí quản, nằm
nghiêng phải khoảng 600. Đặt trocar rốn cho đèn
soi và 2 trocar thao tác dưới bờ sườn trái (5 mm)
và hố chậu trái (10 mm) để có thể dùng Clip hoặc
Hemolock và sau mổ được dùng để đặt ống dẫn
lưu hố lách.
Sau khi bơm hơi, thăm dò ổ bụng và gỡ dính
nếu có để tiếp cận cực dưới lách, dùng dao điện
đơn cực cắt dây chằng lách đại tràng, hoành đại
tràng, hạ đại tràng góc lách, mở túi cùng hậu
cung mạc nối đồng thời với cắt mạch vị mạc nối
để vào hậu cung mạc nối. Cắt dây chằng vị lách
cùng các động mạch vị ngắn từ cực dưới lên cực
trên lách, thấy rõ đuôi tụy và cuống lách, mở
phúc mạc thành sau bộc lộ động mạch và tĩnh
mạch lách. Đưa lách sang phải, cắt dây chằng
lách – thận, hoành - lách từ dưới lên trên, lách
chỉ còn liên quan đến đuôi tụy. Phẫu tích cuống
lách, xử lý động mạch và tĩnh mạch lách bằng
buộc chỉ hoặc Hemolock, trong quá trình phẫu
tích lách tùy theo vị trí phẫu tích mà có thể tạo
thêm thuận lợi bằng cách sử dụng linh hoạt các
tư thế của bàn mổ để hỗ trợ thêm như nâng cao
đầu, nghiêng thêm sang phải. Bệnh phẩm được
cho vào túi nilon, dùng kéo lớn đưa vào ổ bụng
qua lỗ trocar 10 mm ở hố chậu trái cắt lách trong
túi thành các mảnh nhỏ, hút hết máu. Dẫn lưu
Chuyên Đề Ngoại Nhi
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015
hố lách bằng ống chất dẻo qua lỗ trocar 10 mm ở
hố chậu trái. Bơm rửa hút sạch dịch trong ổ bụng
và đưa túi đựng lách ra lỗ trocar rốn đã được
banh rộng, dùng pince cặp bóp nát các mẫu lách
và lấy dần ra ngoài qua lỗ trocar rốn.
Sau mổ: Theo dõi các biến chứng, sử dụng
kháng sinh, chăm sóc vết mổ, rút dẫn lưu ổ bụng
khi khô dịch.
Đánh giá kết quả
Bảng1: Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng:
Tu i
Gi i
5
nam
7
8
14
10
8
15
8
Lâm sàng
Lách l n, gi m ti u c u,
h i ch ng gi Cushing
Lách l n, thi u máu
Lách l n, thi u máu
Lách l n, thi u máu
Lách l n, thi u máu
Lách l n, thi u máu
Lách l n, thi u máu
Lách l n, thi u máu
nam
nam
n
nam
n
nam
n
Nghiên cứu Y học
Dựa vào tình trạng bệnh nhân trong và sau
mổ, các tai biến và biến chứng, kết quả sau mổ.
KẾT QUẢ
Từ tháng 10/ 2008 – 10/2014 tại khoa Ngoại
Tổng hợp Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định có 8
bệnh nhân cắt lách nội soi được mổ cùng một
nhóm phẫu thuật viên, trong đó Nam: 5, nữ: 3;
Tuổi: từ 5 – 15, thường gặp nhất: 8 tuổi.
Ch n đoán hình nh
Xét nghi m
Siêu âm,
Gi m ti u c u
Siêu âm,
Siêu âm,
Siêu âm, CT-scanner
Siêu âm,
Siêu âm, CT-scanner
Siêu âm, CT-scanner
Siêu âm, CT-scanner
Huy t đ , t y đ gi m 3 dòng
Thi u máu
Thi u máu
Thi u máu, Thalassemie
Huy t đ , t y đ gi m 3 dòng
Huy t đ , t y đ gi m 3 dòng
Huy t đ , t y đ gi m 3 dòng
Nhận xét: Tất cả bệnh nhân đều có tình trạng
thiếu máu và lách lớn ở các mức độ khác nhau.
Tất cả các trường hợp đều được đặt dẫn lưu
hố lách qua lỗ trocar 10 mm ở hố chậu trái.
Bảng 2: Chẩn đoán.
Kết quả hình ảnh vi thể : các mẫu lách đều có
hình ảnh cường lách.
Ch n đoán trư c m
Gi m ti u c u vô căn
Cư ng lách
Thalassemie
S lư ng
1
4
3
T l %
12,5
50,0
37,5
Không có tử vong, trong và sau mổ không có
tai biến, biến chứng.
Bảng3: Đặc điểm bệnh học, thời gian mổ, kết quả:
Lách
l nđ
II
III
IV
IV
III
IV
IV
IV
Th i
gian
m (
phút)
100
120
120
150
120
120
150
120
Rút ng
d n lưu
sau m
(ngày)
3
3
3
3
3
3
3
3
S
trocar
N m vi n
sau m
(ngày)
K t qu
3
3
3
3
3
3
3
3
5
5
5
5
5
5
5
5
T
T
T
T
T
T
T
T
t
t
t
t
t
t
t
t
Nhận xét: Đa số trường hợp là lách lớn độ III,
IV.
Tất cả các lách sau khi cắt xong được cho vào
túi cắt dùng kéo lớn đưa qua lỗ trocar 10 mm ở
hố chậu trái cắt thành mảnh, bóp nát và lấy qua
lỗ trocar rốn.
Chuyên Đề Ngoại Nhi
Tất cả các bệnh nhi theo dõi trong 1 tháng
sau mổ đều ổn định có xét nghiệm công thức
máu trong giới hạn bình thường không có chỉ
định truyền máu.
BÀN LUẬN
Chỉ định phẫu thuật cắt lách nội soi do bệnh
lý huyết học như xuất huyết giảm tiểu cầu huyết
khối, giảm tiểu cầu tự miễn trong đó chủ yếu là
xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn, cường lách,
thiếu máu huyết tán , hiện nay đã có nhiều tác
giả cắt lách nội soi trong các trường hợp bệnh lý
ác tính tuy nhiên vẫn còn nhiều bàn cãi, chúng
tôi không trường hợp nào có bệnh máu ác tính.
Các bệnh nhân vào viện vì thiếu máu, lách lớn
và tiền sử có truyền máu ít nhất là 1 lần. Có 1
bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn đã
được điều trị corticoide lâu ngày gây hội chứng
51
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015
giả Cushing, còn lại là bệnh nhân cường lách và
Thalassemie.
Về kích thước lách các bệnh nhân của chúng
tôi đa số là lách lớn độ IV, chỉ có 1 trường hợp
lách lớn độ II. Từ 2007 đến 2009, Nguyễn thanh
Liêm cắt lách nội soi cho 14 bệnh nhi xuất huyết
giảm tiểu cầu, hồng cầu nhỏ hình cầu, thiếu máu
tự miễn, Nguyễn Hoàng Bắc cắt lách cho các
bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn cho
kết quả sau mổ rất tốt(7,9).
Theo Habermalz cắt lách nội soi được chỉ
định cho các lách lớn (lách có d ≤ 15 cm), với lách
khổng lồ (d > 20 cm) thì nên phẫu thuật nội soi
với bàn tay hỗ trợ. Với các trường hợp tăng áp
cửa do xơ gan cần cân nhắc cắt lách nội soi như 1
chống chỉ định.
Về kỹ thuật
Chúng tôi đặt tư thế bệnh nhân nằm
nghiêng phải khoảng 600, vào ổ bụng bằng 3
trocar, rốn cho đèn soi, hố chậu trái 10 mm để
có thể dùng clip hoặc hemolock. Phẫu tích
thường bắt đầu ở cực dưới, cực trên, vào hậu
cung mạc nối xử lý động mạch lách rồi tĩnh
mạch lách. Trong quá trình phẫu tích lách
thường chúng tôi thay đổi thêm tư thế bàn mổ
để tạo được phẫu trường tối ưu.
Habermalz với tư thế nằm ngửa có thể dễ
dàng đi vào hậu cung mạc nối để đến cuống lách
nhưng sẽ khó khăn khi cắt các dây chằng lách
cũng như xử lý các mạch máu ở mặt lưng và sau
lách. Với tư thế nằm nghiêng hay “ kỹ thuật treo
lách” của Delaitre việc cắt các dây chằng lách sẽ
thuận lợi hơn, cũng có thể nghiêng hẳn 900 sẽ dễ
phẫu tích cuống lách hơn, kiểm soát tốt đuôi tụy
nên thời gian mổ sẽ rút ngắn và có thể áp dụng
cho lách khổng lồ(1,4). Thời gian mổ trung bình
của chúng tôi là 125 phút (100- 150 phút),
Nguyễn Hoàng Bắc 90 phút (50-140 phút),
Nguyễn Tấn Cường 186 phút, Nguyễn Thanh
Liêm 100 phút cho thấy việc phẫu thuật nội soi
cắt lách với dao điện đơn cực tuy thời gian mổ có
dài hơn so với Nguyễn Thanh Liêm và Nguyễn
Hoàng Bắc nhưng không đáng kể(7,8,9).
52
Ji so sánh việc phẫu tích lách đường trước và
đường sau bên tác giả thấy rằng đường sau bên
hiệu quả và an toàn hơn đường trước với các
lách có d < 30 cm(4).
Machado sử dụng dụng cụ bộc lộ rốn lách
theo 3 góc làm tăng độ an toàn khi xử lý cuống
lách nhất là khi đuôi tụy dính chặc vào các mạch
máu rốn lách(6).
Hiện nay các tuyến tỉnh chủ yếu là sử dụng
dao điện đơn cực, loại dao này có các hạn chế
như : Các máy phát điện tiếp đất có thể gây ra
những tổn thương tại chỗ kế tiếp nhau thường ở
những vùng như tay hoặc chân. Nguyên nhân là
do dòng điện luôn tìm kiếm con đường để trở về
đất, nên bất cứ vật kim loại nào tiếp xúc ngẫu
nhiên với bệnh nhân, như là cái giá kim loại để
treo dịch truyền hoặc để đựng monitor theo dõi
bệnh nhân, bàn mổ có thể xem như là 1 điện cực
hấp dẫn dòng điện và làm trệch hướng trở về
của dòng điện. Dòng điện này sẽ tập trung và
làm bỏng bệnh nhân tại chỗ nơi mà dòng điện
tiếp xúc với vật kim loại để cố gắng thoát ra khỏi
cơ thể. Do đó, xảy ra hiện tượng phẫu thuật viên
đang dùng dao mổ điện ở vùng bụng mà bệnh
nhân bị cháy bỏng điện ở tay hoặc chân và các
dao này vẫn thường được sử dụng ở các bệnh
viện tuyến huyện, tỉnh. Phẫu thuật nội soi dùng
dao mổ đơn cực có thể làm tăng thêm các nguy
cơ như: tiếp xúc trực tiếp: điều này có thể dẫn
đến tổn thương nghiêm trọng trên bệnh nhân
mà không lường trước được. Phẫu thuật viên cố
ý tạo tiếp xúc trực tiếp: chạm đầu dao điện đang
hoạt động vào dụng cụ khác để cầm mạch máu
nhỏ hay chỗ đang chảy máu hoặc đôi khi phẫu
thuật viên vô ý chạm đầu dao điện đang hoạt
động vào dụng cụ khác ở ngoài phẫu trường;
tiếp xúc điện dung: xảy ra khi 2 vật dẫn điện
được tách riêng bởi 1 lớp cách điện nếu lớp cách
điện trên dụng cụ nội soi bị tróc, chỗ bị tróc lớp
cách điện càng nhỏ, dòng điện tập trung càng
cao, gây ra tổn thương càng nghiêm trọng hoặc
nguy cơ cháy nổ trong phòng mổ, cháy bỏng tại
chỗ: khi sử dụng hệ thống máy phát tiếp đất. Khi
điện cực thu hồi tiếp xúc không tốt với cơ thể
Chuyên Đề Ngoại Nhi
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015
bệnh nhân cháy bỏng có thể xảy ra tại chỗ điện
cực thu hồi. Các máy hiện nay đều có hệ thống
theo dõi để bảo đảm sự tiếp xúc của điện cực thu
hồi với bệnh nhân.
Dao điện chúng tôi sử dụng trong mổ là đơn
cực thường sẽ có nhiều nguy cơ hơn khi mổ so
với các loại dao khác như dao siêu âm, hàn
mạch, ligasure do đó thời gian mổ sẽ lâu hơn,
việc lắp đặt thiết bị cần tuân thủ chặt chẽ theo
quy trình hướng dẫn tránh xảy ra tai biến về
điện, khi phẫu tích chúng tôi phải đi từng mẫu
nhỏ, cầm máu kỹ, các mạch máu khoảng 2 mm
trở lên phải buộc chỉ, hạn chế kẹp clip kim loại vì
có thể chạm điện khi bóc tách tiếp hoặc bị tuộc.
Kết quả là tất cả các trường hợp của chúng tội
đều có kết quả tốt, không có tai biến, biến chứng
trong và sau mổ.
Nếu sử dụng dao siêu âm, staper mạch nội
soi, stapler GIA sẽ kiểm soát mạch tốt hơn,
giảm mất máu và mổ nhanh hơn. Dao hàn
mạch, ligasure, dao siêu âm sử dụng rất tốt
cho các mạch đến 7mm nên rất an toàn, giảm
thời gian mổ.
Esposito so sánh mổ mở cắt lách với mổ nội
soi cho thấy thời gian mổ nội soi lâu hơn (170
phút so với 100 phút), ngày nằm viện ngắn hơn.
Hasan cắt lách nội soi giảm nhiễm khuẩn vết mổ,
áp xe dưới hoành, nhiễm khuẩn phổi, giảm thời
gian điều trị phục hồi nhanh hơn(2).
Theo Lee, Nguyễn Tấn Cường với những
phẫu thuật viên chưa có kinh nghiệm hoặc lách
lớn khổng lồ nên triển khai cắt lách nội soi với
bàn tay trợ giúp trước sau đó mới triển khai cắt
lách hoàn toàn bằng nội soi. Các trường hợp
chúng tôi đều phẫu thuật thành công khi sử
dụng 3 trocar, 2 trocar 10 mm ở rốn và hông trái,
1 trocar 5 mm ở dưới sườn trái nhờ áp dụng kỹ
thuật treo lách và llinh hoạt thay đổi tư thế bàn
mổ để tạo khoang phẫu trường thuận lợi. Theo
Hasan đa số tác giả sử dụng 5 trocar, Park dùng
4 trocar(2).
Để lấy lách ra ngoài thường là cho vào túi cắt
nhỏ, bóp nát và lấy qua lỗ trocar rốn như chúng
Chuyên Đề Ngoại Nhi
Nghiên cứu Y học
tôi và đa số tác giả hoặc có thể lấy lách qua
đường rạch Pfannenstiel hoặc dùng dao siêu âm
hoặc dùng Morcellator để nghiền lách(9).
Các biến chứng cắt lách nội soi
Trong 8 trường hợp cắt lách nội soi chúng
tôi chưa gặp tai biến, biến chứng nào vì chúng
tôi phẫu tích từng ít một, tạo phẫu trường thật
tốt, cầm máu kỹ.
Thời gian nằm viện sau mổ của chúng tôi có
dài hơn các tác giả khác vì chúng tôi muốn sử
dụng kháng sinh sau mổ đủ 5 ngày nhằm tránh
các nguy cơ nhiễm khuẩn do suy giảm miễn dịch
sau cắt lách.
Theo nghiên cứu của Targarona tỉ lệ chuyển
mổ mở 7,4%, biến chứng 18%. Các biến chứng
hay gặp như thoát vị lỗ trocar, thủng tạng, viêm
tụy, rò tụy, tắc ruột, viêm phổi, huyết khối, sót
lách phụ, chảy máu ổ bụng, chảy máu lỗ trocar,
nhiễm khuẩn(14). Nguyễn Thanh Liêm có 2/12
trường hợp chuyển mổ mở do chảy máu,
Nguyễn Hoàng Bắc có 7/18 trường hợp chảy
máu được xử lý thành công bằng cách thêm
trocar cột chỉ, dùng stapler(7). Phần lớn các biến
chứng này theo chúng tôi có thể tránh được nếu
kiểm tra bệnh nhân trước mổ kỹ, toàn diện,
trong mổ cần bộc lộ rõ ràng, phẫu tích cẩn thận
và không ngần ngại chuyển mổ mở nếu thấy
cuộc mổ không thuận lợi.
KẾT LUẬN
Phẫu thuật nội soi cắt lách bệnh lý với dao
điện đơn cực được tiến hành trên 8 bệnh nhi đạt
kết quả tốt. Điều này cho thấy cắt lách nội soi ở
trẻ em có thể được tiến hành với 3 trocar với kỹ
thuật treo lách và linh hoạt thay đổi tư thế bàn
mổ để tạo phẫu trường thuận lợi. Khi sử dụng
dao điện đơn cực cần luôn tuân thủ quy trình để
đảm bảo an toàn về điện, việc cầm máu cần
chính xác, chắc chắn, kết hợp với buộc chỉ và có
thể sử dụng thêm hemolock để xử lý bó mạch
lách. Lách sau khi cắt có thể qua lỗ trocar rốn
bằng cách cắt nhỏ lách trong bao và lấy dần qua
rốn. Kết quả này cũng chứng tỏ ở các tuyến tỉnh
với dàn máy nội soi được trang bị tối thiểu phẫu
53
nguon tai.lieu . vn
Nghiên cứu Y học
KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT LÁCH VỚI DAO ĐIỆN
ĐƠN CỰC ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH LÝ CÓ CHỈ ĐỊNH CẮT LÁCH Ở TRẺ EM
Phạm Văn Phú*, Hàn Cảnh Định*, Phan Xuân Cảnh*, Võ Xuân Thành*,
Nguyễn Văn Phiên*, Lê Bá Thao*, Bùi Thiên Thịnh*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Trình bày kết quả sớm phẫu thuật nội soi cắt lách với dao điện đơn cực điều trị các bệnh lý có chỉ
định cắt lách ở trẻ em.
Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu mô tả các trường hợp lách lớn bệnh lý có chỉ định cắt lách ở trẻ em.
Phẫu thuật nội soi được tiến hành với tư thế treo lách, dùng 3 trocar: rốn 10 mm dùng đặt đèn soi và lấy lách sau
cắt, hố chậu trái 10 mm để dùng haemolock nếu có và sau mổ để đặt dẫn lưu hố lách, thượng vị 5 mm. Lách sau
khi giải phóng toàn bộ, được cho vào túi dùng kéo lớn đưa qua lỗ trocar 10 mm ở hố chậu trái để cắt nhỏ trong túi
chứa và sau đó được lấy dần qua lỗ trocar rốn. Đặt dẫn lưu hố lách qua lỗ trocar 10 mm ở hố chậu trái.
Kết quả: Từ tháng 10/2008 đến tháng 10/2014 có 8 trường hợp được được phẫu thuật, 5 nam; tuổi từ 5- 15.
Tất cả các trường hợp đều có kết quả tốt, xuất viện sau 5 ngày, không có tai biến và biến chứng, theo dõi đến 1
tháng sau mổ đều ổn định.
Kết luận: Cắt lách nội soi với dao điện đơn cực ở trẻ em có tính khả thi cao, tuy nhiên số liệu còn ít nên cần
nghiên cứu thêm nữa.
Từ khóa: Nội soi cắt lách.
ABSTRACT
THE THE SOON RESULTS OF LAPAROSCOPIC SPLENECTOMY WITH UNIPOLAR KNIFE FOR
DISEASES OF INDICATED SPLENECTOMY IN CHILDREN
Pham Van Phu, Han Canh Định, Phan Xuan Canh, Vo Xuan Thanh, Nguyen Van Phien, Le Ba Thao,
Bui Thien Thinh* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 19 - No 5 - 2015: 49 - 55
Objective: To present the soon results of laparoscopic splenectomy with unipolar knife for diseases of
splenomegaly in children.
Method: Prospective, descriptive. The patients were applied laparoscopic splenectomy with unipolar knife.
Results: From Octorber, 2008- Octorber, 2014, there were 8 cases, age: 5 – 15 years old, endergoing
laparoscopic splenectomy. The soon results were good, no complication, postoperative followed up 4 weeks were
stable.
Conclusions: Laparoscopic splenectomy in children may be carried out safe and feasible in provincial
hospitals.
Key words: Laparoscopic splenectomy.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật nội soi cắt lách- là phẫu thuật cắt
bỏ lách to bệnh lý hoàn toàn bằng đường nội soiđược Delaitre ở Paris thực hiện lần đầu tiên năm
1991và sau đó được chấp nhận là tiêu chuẩn
vàng trong phẫu thuật cắt lách nhờ các ưu điểm
như phẫu thuật ít xâm lấn, thẩm mỹ, bệnh nhân
hồi phục nhanh chóng, ít đau sau mổ và các ưu
*Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định.
Tác giả liên hệ: BS. Phạm Văn Phú, ĐT: 0914004337, Email: phulan02@yahoo.com.
Chuyên Đề Ngoại Nhi
49
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015
điểm này càng có ý nghĩa hơn với các bệnh nhân
nhi(1,7,11,12).
Nhờ các tiến bộ về máy móc trang thiết bị
dụng cụ phục vụ mổ nội soi như dao cắt siêu âm,
dao hàn mạch, Ligasure, các clip cặp mạch máu,
bàn tay hỗ trợ việc cắt lách bằng phẫu thuật nội
soi sẽ thuận lợi hơn rất nhiều khi giải phóng các
mạch máu và hiện đã được ứng dụng rộng rãi ở
các trung tâm lớn trên thế giới cũng như ở Việt
Nam, tuy nhiên các dụng cụ này rất đắt
tiền(7,9,10,8).
Tại một số bệnh viện tuyến tỉnh với những
dàn máy nội soi trang bị tối thiểu với dao điện
đơn cực thì việc xử lý các mạch máu cuống lách
có đảm bảo không, sau khi cắt lách việc lấy lách
ra ngoài như thế nào để đạt yếu tố thẩm mỹ ?
Nói chung là tại các bệnh viện chỉ trang bị dàn
máy mổ nội soi với trang bị tối thiểu thì việc cắt
lách nội soi có khả thi không ?
Từ năm 2008 khoa Ngoại Tổng hợp Bệnh
viện đa khoa tỉnh Bình Định bắt đầu triển khai
ứng dụng cắt lách nội soi với dao điện đơn cực.
Đề tài nhằm báo cáo kết quả sớm cắt lách bằng
phẫu thuật nội soi điều trị các bệnh lý có chỉ định
cắt lách ở trẻ em.
Mục tiêu nghiên cứu
Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi cắt
lách với dao điện đơn cực điều trị các bệnh lý có
chỉ định cắt lách ở trẻ em.
ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU
Đối tượng
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Các bệnh nhi được phẫu thuật nội soi cắt
lách với dao điện đơn cực.
Các bệnh nhi lách lớn bệnh lý có chỉ định cắt
lách.
Tiêu chuẩn loại trừ
Các bệnh nhi không đủ điều kiện gây mê nội
khí quản, không đủ điều kiện để tiến hành phẫu
thuật nội soi.
Các bệnh nhi có lách lớn khổng lồ với đường
50
kính lách lớn nhất > 20 cm.
Địa điểm
Khoa Ngoại Tổng hợp, Bệnh viện đa khoa
tỉnh Bình Định.
Thời gian
Tháng 10 năm 2008 đến tháng 10 năm 2014.
Phương pháp
Thiết kế nghiên cứu
Tiến cứu, mô tả.
Các bước tiến hành
Hội chẩn với các bác sỹ Nhi khoa và Huyết
học với các trường hợp bệnh nhi lách lớn bệnh lý
và có chỉ định cắt lách.
Chuẩn bị các xét nghiệm tiền phẫu thường
qui, lên lịch mổ phiên.
Bệnh nhân được gây mê nội khí quản, nằm
nghiêng phải khoảng 600. Đặt trocar rốn cho đèn
soi và 2 trocar thao tác dưới bờ sườn trái (5 mm)
và hố chậu trái (10 mm) để có thể dùng Clip hoặc
Hemolock và sau mổ được dùng để đặt ống dẫn
lưu hố lách.
Sau khi bơm hơi, thăm dò ổ bụng và gỡ dính
nếu có để tiếp cận cực dưới lách, dùng dao điện
đơn cực cắt dây chằng lách đại tràng, hoành đại
tràng, hạ đại tràng góc lách, mở túi cùng hậu
cung mạc nối đồng thời với cắt mạch vị mạc nối
để vào hậu cung mạc nối. Cắt dây chằng vị lách
cùng các động mạch vị ngắn từ cực dưới lên cực
trên lách, thấy rõ đuôi tụy và cuống lách, mở
phúc mạc thành sau bộc lộ động mạch và tĩnh
mạch lách. Đưa lách sang phải, cắt dây chằng
lách – thận, hoành - lách từ dưới lên trên, lách
chỉ còn liên quan đến đuôi tụy. Phẫu tích cuống
lách, xử lý động mạch và tĩnh mạch lách bằng
buộc chỉ hoặc Hemolock, trong quá trình phẫu
tích lách tùy theo vị trí phẫu tích mà có thể tạo
thêm thuận lợi bằng cách sử dụng linh hoạt các
tư thế của bàn mổ để hỗ trợ thêm như nâng cao
đầu, nghiêng thêm sang phải. Bệnh phẩm được
cho vào túi nilon, dùng kéo lớn đưa vào ổ bụng
qua lỗ trocar 10 mm ở hố chậu trái cắt lách trong
túi thành các mảnh nhỏ, hút hết máu. Dẫn lưu
Chuyên Đề Ngoại Nhi
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015
hố lách bằng ống chất dẻo qua lỗ trocar 10 mm ở
hố chậu trái. Bơm rửa hút sạch dịch trong ổ bụng
và đưa túi đựng lách ra lỗ trocar rốn đã được
banh rộng, dùng pince cặp bóp nát các mẫu lách
và lấy dần ra ngoài qua lỗ trocar rốn.
Sau mổ: Theo dõi các biến chứng, sử dụng
kháng sinh, chăm sóc vết mổ, rút dẫn lưu ổ bụng
khi khô dịch.
Đánh giá kết quả
Bảng1: Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng:
Tu i
Gi i
5
nam
7
8
14
10
8
15
8
Lâm sàng
Lách l n, gi m ti u c u,
h i ch ng gi Cushing
Lách l n, thi u máu
Lách l n, thi u máu
Lách l n, thi u máu
Lách l n, thi u máu
Lách l n, thi u máu
Lách l n, thi u máu
Lách l n, thi u máu
nam
nam
n
nam
n
nam
n
Nghiên cứu Y học
Dựa vào tình trạng bệnh nhân trong và sau
mổ, các tai biến và biến chứng, kết quả sau mổ.
KẾT QUẢ
Từ tháng 10/ 2008 – 10/2014 tại khoa Ngoại
Tổng hợp Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định có 8
bệnh nhân cắt lách nội soi được mổ cùng một
nhóm phẫu thuật viên, trong đó Nam: 5, nữ: 3;
Tuổi: từ 5 – 15, thường gặp nhất: 8 tuổi.
Ch n đoán hình nh
Xét nghi m
Siêu âm,
Gi m ti u c u
Siêu âm,
Siêu âm,
Siêu âm, CT-scanner
Siêu âm,
Siêu âm, CT-scanner
Siêu âm, CT-scanner
Siêu âm, CT-scanner
Huy t đ , t y đ gi m 3 dòng
Thi u máu
Thi u máu
Thi u máu, Thalassemie
Huy t đ , t y đ gi m 3 dòng
Huy t đ , t y đ gi m 3 dòng
Huy t đ , t y đ gi m 3 dòng
Nhận xét: Tất cả bệnh nhân đều có tình trạng
thiếu máu và lách lớn ở các mức độ khác nhau.
Tất cả các trường hợp đều được đặt dẫn lưu
hố lách qua lỗ trocar 10 mm ở hố chậu trái.
Bảng 2: Chẩn đoán.
Kết quả hình ảnh vi thể : các mẫu lách đều có
hình ảnh cường lách.
Ch n đoán trư c m
Gi m ti u c u vô căn
Cư ng lách
Thalassemie
S lư ng
1
4
3
T l %
12,5
50,0
37,5
Không có tử vong, trong và sau mổ không có
tai biến, biến chứng.
Bảng3: Đặc điểm bệnh học, thời gian mổ, kết quả:
Lách
l nđ
II
III
IV
IV
III
IV
IV
IV
Th i
gian
m (
phút)
100
120
120
150
120
120
150
120
Rút ng
d n lưu
sau m
(ngày)
3
3
3
3
3
3
3
3
S
trocar
N m vi n
sau m
(ngày)
K t qu
3
3
3
3
3
3
3
3
5
5
5
5
5
5
5
5
T
T
T
T
T
T
T
T
t
t
t
t
t
t
t
t
Nhận xét: Đa số trường hợp là lách lớn độ III,
IV.
Tất cả các lách sau khi cắt xong được cho vào
túi cắt dùng kéo lớn đưa qua lỗ trocar 10 mm ở
hố chậu trái cắt thành mảnh, bóp nát và lấy qua
lỗ trocar rốn.
Chuyên Đề Ngoại Nhi
Tất cả các bệnh nhi theo dõi trong 1 tháng
sau mổ đều ổn định có xét nghiệm công thức
máu trong giới hạn bình thường không có chỉ
định truyền máu.
BÀN LUẬN
Chỉ định phẫu thuật cắt lách nội soi do bệnh
lý huyết học như xuất huyết giảm tiểu cầu huyết
khối, giảm tiểu cầu tự miễn trong đó chủ yếu là
xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn, cường lách,
thiếu máu huyết tán , hiện nay đã có nhiều tác
giả cắt lách nội soi trong các trường hợp bệnh lý
ác tính tuy nhiên vẫn còn nhiều bàn cãi, chúng
tôi không trường hợp nào có bệnh máu ác tính.
Các bệnh nhân vào viện vì thiếu máu, lách lớn
và tiền sử có truyền máu ít nhất là 1 lần. Có 1
bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn đã
được điều trị corticoide lâu ngày gây hội chứng
51
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015
giả Cushing, còn lại là bệnh nhân cường lách và
Thalassemie.
Về kích thước lách các bệnh nhân của chúng
tôi đa số là lách lớn độ IV, chỉ có 1 trường hợp
lách lớn độ II. Từ 2007 đến 2009, Nguyễn thanh
Liêm cắt lách nội soi cho 14 bệnh nhi xuất huyết
giảm tiểu cầu, hồng cầu nhỏ hình cầu, thiếu máu
tự miễn, Nguyễn Hoàng Bắc cắt lách cho các
bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn cho
kết quả sau mổ rất tốt(7,9).
Theo Habermalz cắt lách nội soi được chỉ
định cho các lách lớn (lách có d ≤ 15 cm), với lách
khổng lồ (d > 20 cm) thì nên phẫu thuật nội soi
với bàn tay hỗ trợ. Với các trường hợp tăng áp
cửa do xơ gan cần cân nhắc cắt lách nội soi như 1
chống chỉ định.
Về kỹ thuật
Chúng tôi đặt tư thế bệnh nhân nằm
nghiêng phải khoảng 600, vào ổ bụng bằng 3
trocar, rốn cho đèn soi, hố chậu trái 10 mm để
có thể dùng clip hoặc hemolock. Phẫu tích
thường bắt đầu ở cực dưới, cực trên, vào hậu
cung mạc nối xử lý động mạch lách rồi tĩnh
mạch lách. Trong quá trình phẫu tích lách
thường chúng tôi thay đổi thêm tư thế bàn mổ
để tạo được phẫu trường tối ưu.
Habermalz với tư thế nằm ngửa có thể dễ
dàng đi vào hậu cung mạc nối để đến cuống lách
nhưng sẽ khó khăn khi cắt các dây chằng lách
cũng như xử lý các mạch máu ở mặt lưng và sau
lách. Với tư thế nằm nghiêng hay “ kỹ thuật treo
lách” của Delaitre việc cắt các dây chằng lách sẽ
thuận lợi hơn, cũng có thể nghiêng hẳn 900 sẽ dễ
phẫu tích cuống lách hơn, kiểm soát tốt đuôi tụy
nên thời gian mổ sẽ rút ngắn và có thể áp dụng
cho lách khổng lồ(1,4). Thời gian mổ trung bình
của chúng tôi là 125 phút (100- 150 phút),
Nguyễn Hoàng Bắc 90 phút (50-140 phút),
Nguyễn Tấn Cường 186 phút, Nguyễn Thanh
Liêm 100 phút cho thấy việc phẫu thuật nội soi
cắt lách với dao điện đơn cực tuy thời gian mổ có
dài hơn so với Nguyễn Thanh Liêm và Nguyễn
Hoàng Bắc nhưng không đáng kể(7,8,9).
52
Ji so sánh việc phẫu tích lách đường trước và
đường sau bên tác giả thấy rằng đường sau bên
hiệu quả và an toàn hơn đường trước với các
lách có d < 30 cm(4).
Machado sử dụng dụng cụ bộc lộ rốn lách
theo 3 góc làm tăng độ an toàn khi xử lý cuống
lách nhất là khi đuôi tụy dính chặc vào các mạch
máu rốn lách(6).
Hiện nay các tuyến tỉnh chủ yếu là sử dụng
dao điện đơn cực, loại dao này có các hạn chế
như : Các máy phát điện tiếp đất có thể gây ra
những tổn thương tại chỗ kế tiếp nhau thường ở
những vùng như tay hoặc chân. Nguyên nhân là
do dòng điện luôn tìm kiếm con đường để trở về
đất, nên bất cứ vật kim loại nào tiếp xúc ngẫu
nhiên với bệnh nhân, như là cái giá kim loại để
treo dịch truyền hoặc để đựng monitor theo dõi
bệnh nhân, bàn mổ có thể xem như là 1 điện cực
hấp dẫn dòng điện và làm trệch hướng trở về
của dòng điện. Dòng điện này sẽ tập trung và
làm bỏng bệnh nhân tại chỗ nơi mà dòng điện
tiếp xúc với vật kim loại để cố gắng thoát ra khỏi
cơ thể. Do đó, xảy ra hiện tượng phẫu thuật viên
đang dùng dao mổ điện ở vùng bụng mà bệnh
nhân bị cháy bỏng điện ở tay hoặc chân và các
dao này vẫn thường được sử dụng ở các bệnh
viện tuyến huyện, tỉnh. Phẫu thuật nội soi dùng
dao mổ đơn cực có thể làm tăng thêm các nguy
cơ như: tiếp xúc trực tiếp: điều này có thể dẫn
đến tổn thương nghiêm trọng trên bệnh nhân
mà không lường trước được. Phẫu thuật viên cố
ý tạo tiếp xúc trực tiếp: chạm đầu dao điện đang
hoạt động vào dụng cụ khác để cầm mạch máu
nhỏ hay chỗ đang chảy máu hoặc đôi khi phẫu
thuật viên vô ý chạm đầu dao điện đang hoạt
động vào dụng cụ khác ở ngoài phẫu trường;
tiếp xúc điện dung: xảy ra khi 2 vật dẫn điện
được tách riêng bởi 1 lớp cách điện nếu lớp cách
điện trên dụng cụ nội soi bị tróc, chỗ bị tróc lớp
cách điện càng nhỏ, dòng điện tập trung càng
cao, gây ra tổn thương càng nghiêm trọng hoặc
nguy cơ cháy nổ trong phòng mổ, cháy bỏng tại
chỗ: khi sử dụng hệ thống máy phát tiếp đất. Khi
điện cực thu hồi tiếp xúc không tốt với cơ thể
Chuyên Đề Ngoại Nhi
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015
bệnh nhân cháy bỏng có thể xảy ra tại chỗ điện
cực thu hồi. Các máy hiện nay đều có hệ thống
theo dõi để bảo đảm sự tiếp xúc của điện cực thu
hồi với bệnh nhân.
Dao điện chúng tôi sử dụng trong mổ là đơn
cực thường sẽ có nhiều nguy cơ hơn khi mổ so
với các loại dao khác như dao siêu âm, hàn
mạch, ligasure do đó thời gian mổ sẽ lâu hơn,
việc lắp đặt thiết bị cần tuân thủ chặt chẽ theo
quy trình hướng dẫn tránh xảy ra tai biến về
điện, khi phẫu tích chúng tôi phải đi từng mẫu
nhỏ, cầm máu kỹ, các mạch máu khoảng 2 mm
trở lên phải buộc chỉ, hạn chế kẹp clip kim loại vì
có thể chạm điện khi bóc tách tiếp hoặc bị tuộc.
Kết quả là tất cả các trường hợp của chúng tội
đều có kết quả tốt, không có tai biến, biến chứng
trong và sau mổ.
Nếu sử dụng dao siêu âm, staper mạch nội
soi, stapler GIA sẽ kiểm soát mạch tốt hơn,
giảm mất máu và mổ nhanh hơn. Dao hàn
mạch, ligasure, dao siêu âm sử dụng rất tốt
cho các mạch đến 7mm nên rất an toàn, giảm
thời gian mổ.
Esposito so sánh mổ mở cắt lách với mổ nội
soi cho thấy thời gian mổ nội soi lâu hơn (170
phút so với 100 phút), ngày nằm viện ngắn hơn.
Hasan cắt lách nội soi giảm nhiễm khuẩn vết mổ,
áp xe dưới hoành, nhiễm khuẩn phổi, giảm thời
gian điều trị phục hồi nhanh hơn(2).
Theo Lee, Nguyễn Tấn Cường với những
phẫu thuật viên chưa có kinh nghiệm hoặc lách
lớn khổng lồ nên triển khai cắt lách nội soi với
bàn tay trợ giúp trước sau đó mới triển khai cắt
lách hoàn toàn bằng nội soi. Các trường hợp
chúng tôi đều phẫu thuật thành công khi sử
dụng 3 trocar, 2 trocar 10 mm ở rốn và hông trái,
1 trocar 5 mm ở dưới sườn trái nhờ áp dụng kỹ
thuật treo lách và llinh hoạt thay đổi tư thế bàn
mổ để tạo khoang phẫu trường thuận lợi. Theo
Hasan đa số tác giả sử dụng 5 trocar, Park dùng
4 trocar(2).
Để lấy lách ra ngoài thường là cho vào túi cắt
nhỏ, bóp nát và lấy qua lỗ trocar rốn như chúng
Chuyên Đề Ngoại Nhi
Nghiên cứu Y học
tôi và đa số tác giả hoặc có thể lấy lách qua
đường rạch Pfannenstiel hoặc dùng dao siêu âm
hoặc dùng Morcellator để nghiền lách(9).
Các biến chứng cắt lách nội soi
Trong 8 trường hợp cắt lách nội soi chúng
tôi chưa gặp tai biến, biến chứng nào vì chúng
tôi phẫu tích từng ít một, tạo phẫu trường thật
tốt, cầm máu kỹ.
Thời gian nằm viện sau mổ của chúng tôi có
dài hơn các tác giả khác vì chúng tôi muốn sử
dụng kháng sinh sau mổ đủ 5 ngày nhằm tránh
các nguy cơ nhiễm khuẩn do suy giảm miễn dịch
sau cắt lách.
Theo nghiên cứu của Targarona tỉ lệ chuyển
mổ mở 7,4%, biến chứng 18%. Các biến chứng
hay gặp như thoát vị lỗ trocar, thủng tạng, viêm
tụy, rò tụy, tắc ruột, viêm phổi, huyết khối, sót
lách phụ, chảy máu ổ bụng, chảy máu lỗ trocar,
nhiễm khuẩn(14). Nguyễn Thanh Liêm có 2/12
trường hợp chuyển mổ mở do chảy máu,
Nguyễn Hoàng Bắc có 7/18 trường hợp chảy
máu được xử lý thành công bằng cách thêm
trocar cột chỉ, dùng stapler(7). Phần lớn các biến
chứng này theo chúng tôi có thể tránh được nếu
kiểm tra bệnh nhân trước mổ kỹ, toàn diện,
trong mổ cần bộc lộ rõ ràng, phẫu tích cẩn thận
và không ngần ngại chuyển mổ mở nếu thấy
cuộc mổ không thuận lợi.
KẾT LUẬN
Phẫu thuật nội soi cắt lách bệnh lý với dao
điện đơn cực được tiến hành trên 8 bệnh nhi đạt
kết quả tốt. Điều này cho thấy cắt lách nội soi ở
trẻ em có thể được tiến hành với 3 trocar với kỹ
thuật treo lách và linh hoạt thay đổi tư thế bàn
mổ để tạo phẫu trường thuận lợi. Khi sử dụng
dao điện đơn cực cần luôn tuân thủ quy trình để
đảm bảo an toàn về điện, việc cầm máu cần
chính xác, chắc chắn, kết hợp với buộc chỉ và có
thể sử dụng thêm hemolock để xử lý bó mạch
lách. Lách sau khi cắt có thể qua lỗ trocar rốn
bằng cách cắt nhỏ lách trong bao và lấy dần qua
rốn. Kết quả này cũng chứng tỏ ở các tuyến tỉnh
với dàn máy nội soi được trang bị tối thiểu phẫu
53