Xem mẫu

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015

KẾT QUẢ SỚM CỦA PHẪU THUẬT CẮT GAN THEO GIẢI PHẪU
VÀ THEO THƯƠNG TỔN ĐƯỜNG MẬT ĐIỀU TRỊ SỎI TRONG GAN
Đoàn Văn Trân*, Võ Ngọc Phương*, Võ Đại Dũng*, Nguyễn Thanh Sáng*

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Sỏi trong gan là một bệnh lý khá phổ biến của khu vực Đông Á. Hiện nay, phẫu thuật cắt gan
được xem là phương pháp điều trị có hiệu quả tốt nhất với tỷ lệ sạch sỏi cao và tái phát thấp.
Mục tiêu: Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật cắt gan theo giải phẫu và theo thương tổn đường mật điều trị
sỏi trong gan.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp không nhóm chứng cắt dọc. Phẫu thuật cắt gan được thực
hiện với kỹ thuật bóc tách nguyên cuống Glisson của Ken Takasaki kết hợp với nội soi đường mật nhằm xác định và
kiểm soát việc lấy hết thương tổn. Kỹ thuật trên được chỉ định cho những trường hợp sỏi trong gan với: sỏi khu trú
không làm sạch được bằng nội soi đường mật, sỏi tái phát tại một vị trí, sỏi kèm hẹp đường mật, sỏi kèm gan bị hư
hại, sỏi kèm nghi ngờ hoặc xác định ung thư đường mật.
Kết quả: Từ tháng 2/2011 đến tháng 7/2015, có 81 trường hợp cắt gan với 67 trường hợp được phẫu thuật mở
bụng và 14 trường hợp được phẫu thuật nội soi (PTNS). Tuổi trung bình 47,14 (23 -77 tuổi), nữ 56/81 trường hợp
(69,11%). Sỏi gan trái có tỷ lệ 65,43%, sỏi gan phải 11,58% và sỏi gan hai bên 20,98%. Tỷ lệ hẹp đường mật là
74,08%, trong đó, hẹp bên trái là 53,08%, hẹp bên phải 11,11%, hẹp hai bên 6,17% và hẹp rốn gan 3,70%. Phẫu
thuật cắt gan gồm: gan trái 55 trường hợp, gan phải 9 trường hợp, phân thùy bên 5 trường hợp, phân thùy trước 2
trường hợp, phân thùy sau 2 trường hợp, hạ phân thùy 6 trường hợp và gan 2 bên 2 trường hợp. Một số phẫu thuật
được thực hiện phối hợp với cắt gan trong 61,73% trường hợp: nối mật-da bằng túi mật 30,86%, nối mật da bằng
đoạn hỗng tràng biệt lập 20,98%, nối mật ruột da 4,93% và tạo hình hẹp đường mật 4,93%. Tỷ lệ sạch sỏi ngay sau
phẫu thuật là 82,71% (đối với sỏi khu trú, tỷ lệ này là 100%). Tỷ lệ sạch sỏi sau điều trị là 100%. Tỷ lệ tai biến
thủng tá tràng là 2,46%. Tỷ lệ biến chứng chung là 24,69%, trong đó nhiễm trùng vết mổ là 12,34%, rò mật là
2,46%, suy gan là 1,23% và không có tử vong liên quan đến phẫu thuật.Với thời gian theo dõi trung bình 17,9
tháng, tỷ lệ tái phát là 5% (2/40 trường hợp) và chỉ xảy ra ở nhóm sỏi trong gan 2 bên nhưng được cắt gan một bên.
Kết luận: Phẫu thuật cắt gan theo giải phẫu và theo thương tổn điều trị sỏi trong gan là một phương pháp
không quá phức tạp. Hiệu quả điều trị sỏi tốt với tỷ lệ sạch sỏi cao, tỷ lệ tái phát thấp. Tỷ lệ tai biến, biến chứng
không cao và không nghiêm trọng.
Từ khóa: Sỏi trong gan, theo giải phẫu, cắt gan.

ABSTRACT
THE EARLY OUTCOMES OF ANATOMIC LIVER AND BILIARY LESION RESECTION
IN THE TREAMENT OF INTRAHEPATIC STONES
Doan Van Tran, Vo Ngoc Phuong, Vo Dai Dung, Nguyen Thanh Sang.
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 19 - No 5 - 2015: 66 - 74
Background: Hepatolithiasis is common in East Asia. Actually hepatectomy is considered as the best method
with high stone clearance and low stone recurrunce rate.
Objectives: To evaluate early results of “Anatomic liver and biliary lesion resection in the treatment of
* Bệnh viện Trưng Vương
Tác giả liên lạc: BSCKII Đoàn Văn Trân

66

ĐT: 0908880678

Email: doanvtran71@gmail.com

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Trưng Vương năm 2015

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015

Nghiên cứu Y học

intrahepatic stones”.
Method: Noncontrolled longitudinal interventional study, hepatectomy was performed with glissonean pedicle
transection technique of Ken Takasaki associated with cholangioscopy to define and control the resection of all liver
and biliary lesions. This technique was indicated for hepatolithiasis patients with: regional hepatolithiasis that can not
be cleared by cholangioscopy, reccurent stones, biliary stenosis, stones associated with liver or bile-duct lesions.
Results: From 2/2011 to 7/2015, 81 hepatectomies were performed with 14 laparoscopic surgeries and 67 open
surgeries. The mean age was 47.14 (23 -77), 69.11% was female. Hepatolithiasis in the left lobe: 65.43%, right lobe:
11.58% and bilateral: 20.98%. Bile duct strictures: 74.08%, on the left side: 53.08%, right side: 11.11% and bilateral:
6.17%. 55 left hepatectomies, 9 right hepatectomies, 5 left lobectomies, 2 anterior segmentectomies, 2 posterior
segmentectomies, 6 subsegmentectomies, and 2 bilateral hepatectomies were realized. The combined procedures were
performed in 61.73% of cases: choledochostomy through gallblader: 30.86%, choledochostomy through an isolated
jejunum: 20.98%, hepaticocutaneous-jejunostomy: 4.93% and hepaticoplasty through an isolated jejunum: 4.93%.
The immediate postoperative stone clearance rate was 82.71% (This rate was 100% in patients with regional
hepatolithiasis). The final stone clearance rate was 100%. The complications were 24.69% including: wound infection
12.34%, bile leakage 2.46%, liver failure 1.23% and no mortality. With a mean follow-up of 17.9 months (6 -30
months), recurrent stones developed in 5% (2/40 patients) and exclusively in bilateral hepatolithiasis.
Conclusion: Anatomic liver and biliary lesion resection in the treatment of intrahepatic stones is not too
difficult. It is an effective treatment for hepatolithiasis, with a high stone clearance and a low stone recurrence rate.
The mortality and morbidity are low and not severe.
Key words: Intrahepatic stone, anatomic, hepatectomy.

MỞ ĐẦU
Sỏi trong gan là một bệnh phổ biến và đặc
trưng của khu vực Đông Á, nhất là Đông Nam
Á(1). Có nhiều phương pháp phẫu thuật và không
phẫu thuật điều trị sỏi trong gan như: lấy sỏi qua
phẫu thuật mở ống mật chủ, mở nhu mô gan; lấy
sỏi qua đường hầm dẫn lưu Kehr, đường xuyên
gan qua da, nội soi tá tràng; phẫu thuật nối mậtruột-da, phẫu thuật tạo đường hầm da mật bằng
túi mật hoặc bằng đoạn ruột biệt lập, cắt gan… Sỏi
trong gan có kèm theo hẹp đường mật chiếm tỷ lệ
cao, 40 -96%(5).. Khi đó, khả năng làm sạch sỏi khó
và tỷ lệ tái phát gần như 100%(10). Mặt khác sỏi
trong gan lâu ngày có thể làm xơ gan, hóa ác tính
(2-16%). Yêu cầu đặt ra trong điều trị là lấy sạch sỏi và
lấy hết thương tổn của gan và đường mật. Chính vì
vậy, cắt gan là phương pháp lý tưởng mà nhiều
tác giả đã chọn lựa để điều trị sỏi đường mật. Tuy
nhiên, đa số các báo cáo trong nước chỉ dừng lại ở
việc cắt phần gan chứa sỏi và phần lớn là cắt phân
thùy bên trái (hạ phân thùy 2,3), có thể kèm theo
mở đầu ống mật ở mặt cắt gan hoặc xẻ gan lấy sỏi

với mục đích chính là làm sạch sỏi. Như vậy, việc
lấy hết thương tổn đường mật (hẹp đường mật, k
đường mật …) chưa được thực hiện một cách triệt
để và sẽ vẫn còn nhiều khả năng sót sỏi, sỏi tái
phát và nguy cơ ung thư đường mật(2, 3, 21).
Chúng tôi thực hiện phương pháp cắt gan
theo giải phẫu và theo thương tổn với hy vọng
mang lại một kết quả khả quan trong điều trị sỏi
trong gan. Qua đó, mong muốn góp thêm số liệu
thực tế và giải pháp tích cực trong điều trị sỏi mật
hiện nay.

Mục tiêu nghiên cứu
Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật cắt gan
theo giải phẫu và theo thương tổn điều trị sỏi
đường mật trong gan: Xác định tỷ lệ sạch sỏi, tỷ lệ
tái phát, xác định tỷ lệ tai biến, biến chứng và tỷ lệ
tử vong của phương pháp.

ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU
Đối tượng nghiên cứu
Từ tháng 2/2011 đến 7/2015, bệnh nhân nhập
Bệnh viện Trưng Vương được chẩn đoán sỏi

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Trưng Vương năm 2015

67

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015

đường mật trong gan bằng các phương tiện chẩn
đoán hình ảnh học trước phẫu thuật và sẽ được
nội soi đường mật trong phẫu thuật, nếu thỏa một
trong các yếu tố: sỏi khu trú trong gan không thể
làm sạch bằng nội soi đường mật, sỏi khu trú tái
phát, phần gan có sỏi bị hư hại (gan teo, áp xe),
hẹp đường mật trong gan mức độ nặng và sỏi
kèm nghi ngờ hoặc xác định ung thư đường mật.
bệnh nhân không thuộc nhóm nguy cơ suy gan
sau phẫu thuật và nhóm có nguy cơ phẫu thuật
cao, ASA > 3.

Thiết kế nghiên cứu

Đa số bệnh nhân đã được can thiệp trên
đường mật (85,2%), các phương pháp can
thiệp đa dạng:
Bảng 1: Tiền căn can thiệp sỏi mật
Ti n căn can thi p
S TH (%)
Chưa can thi p
12 (14,8)
M ng m t ch + n i soi l y s i trong gan
44 (54,3)
C t túi m t
3 (3,7)
N i m t – ru t
6 (7,4)
N i m t – da (b ng túi m t ho c đo n ru t bi t
5 (6,2)
l p)
C t gan đi u tr s i
5 (6,2)
Stent đư ng m t, ERCP, BTPD, c t nang OMC
6 (7,4)

Bảng 2: Chẩn đoán vị trí sỏi và thương tổn trước phẫu
thuật
Lo i ph u thu t
PTNS
PTMB

Bên P

68

2 ( 2,46)

5

5 (6,17)

S i+Caroli P

1

1 (1,23)

Bên T

53 (65,43)

PT gi a

4
31
3
1

11
2

S i+U đư ng m t T

4 (4,93)
42 (51,85)
5 (6,17)
1 (1,23)

1

PT bên
PT gi a+bên
S i+Nang đư ng m t T

1 (1,23)

Hai bên

17 (20,98)
9

9 (11,11)

1

0
5

1 (1,23)
5 (5,17)

2

2 (2,46)

14

PT trư c+bên
PT trư c+sau+bên
T ng c ng

Tại Bệnh viện Trưng Vương, từ tháng
2/2011 đến 7/2015, chúng tôi thực hiện 81
trường hợp cắt gan theo giải phẫu và theo
thương tổn điều trị sỏi đường mật trong gan
với 67 phẫu thuật mở bụng (PTMB) và 14
phẫu thuật nội soi (PTNS). Tuổi trung bình là
47,14 + 13 (23 -77 tuổi) và nữ có tỷ lệ 69,1%
(56/81). Bệnh nhân sinh sống ở vùng ngoại ô
và vùng sâu, vùng xa 71,6% (58/81), người lao
động 69,1% (56/81).

T ng c ng
(%)

PT trư c+sau

67

81 (100)

PT gi a+bên+lưng + sau

KẾT QUẢ

PT sau

PT trư c

Lo i ph u thu t
PTNS
PTMB
2

PT sau+bên

Nghiên cứu can thiệp không nhóm chứng, cắt
dọc.

V trí s i và thương t n

V trí s i và thương t n

Bảng 3: Tổn thương hẹp đường mật trong phẫu thuật
V trí h p đư ng m t

Lo i Ph u thu t T ng c ng (%)
PTNS
PTMB
4
17
21 (25,92)
9
34
43 (53,08)
9
9 (11,11)
5
5 (6,17)
1
2
3 (3,70)
14
67
81 (100)

Không h p
Gan T
Gan P
Gan T + P
R n gan
T ng c ng

Bảng 4: Loại phẫu thuật cắt gan
Lo i PT c t gan
Gan T
1,2,3,4
2,3,4
2,3
1,4
3
4
Gan P
5,6,7,8
5,8
6,7
Gan 2 bên
6,7,3
7,2,3
T ng c ng

Lo i Ph u thu t
PTNS
PTMB
1
10
2
1

2
42
3
1
2
2
9
2
2

14

1
1
67

T ng c ng (%)
66 (81,48)
3 (3,70)
52 (64,19)
5 (6,17)
1 (1,23)
3 (3,70)
2 (2,46)
13 (16,04)
9 (11,11)
2 (2,46)
2 (2,46)
2 (2,46)
1 (1,23)
1 (1,23)
81 (100%)

T ng c ng
(%)
11 (13,58)

3

3 (3,70)

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Trưng Vương năm 2015

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015
Bảng 5: Phẫu thuật phối hợp
Ph u thu t ph i h p
D n lưu Kehr
Ph u thu t ph i h p
N i m t da b ng túi m t
N i m t da b ng đo n
h ng tràng
N i m t ru t ki u HCJ
T o hình h p đư ng
m t
T ng c ng

Lo i ph u thu t T ng c ng
(%)
PTNS
PTMB
12
19
31 (38,27)
1
0

24
17

(30,86)
17 (20,98)

0
1

4
3

4 (4,93)
4 (4,93)

14

67

81

Thời gian phẫu thuật của PTNS là 360 + 118
phút, của PTMB là 236 + 91 phút. Có 12 trường
hợp (14,81%) truyền máu trong mổ, trong đó có 2
trường hợp của nhóm PTNS. Tất cả các trường
hợp này đều thuộc nhóm đã được can thiệp
đường mật nhiều lần, máu mất do thời gian mổ
kéo dài và phải gở dính nhiều.

Tai biến – Biến chứng
Tai biến trong mổ
2 trường hợp thủng tá tràng

Ch y máu
Nhi m trùng v t m
T d ch, áp xe
Rò m t hơn 30 ngày
Rò tiêu hóa
Viêm ph i
Suy gan + viêm ph i
T ng c ng

Lo i Ph u thu t T ng c ng (%)
PTNS
PTMB
1
1 (1,23)
10
3 10 (12,34)
2
3 (3,70)
2 (2,46)
1
1 (1,23)
1
2 (2,46)
1
1 (1,23)
1
1

còn sỏi, trong đó có 1 trường hợp của nhóm
PTNS. Tất cả các trường hợp còn sỏi đều thuộc
nhóm có sỏi trong gan 2 bên được cắt gan 1 bên.

Sạch sỏi sau điều trị
Sau phẫu thuật, bệnh nhân được nội soi
đường mật sau 21 ngày đối với những trường
hợp được dẫn lưu kehr và sau 14 ngày đối với
những trường hợp được nối mật da. Chỉ thực
hiện nội soi đường mật khi có nghi ngờ hoặc xác
định còn sỏi. Số lần nội soi đường mật trung bình
sau mổ là 1,57 lần (1-4 lần). Tỷ lệ sạch sỏi sau soi
đường mật hay còn gọi là tỷ lệ sạch sỏi sau điều trị
là 100%.
Tái phát
Sau xuất viện, 40 bệnh nhân được theo dõi với
thời gian trung bình 17,9 tháng, có 5% (2/40
trường hợp) tái phát sỏi, cả 2 trường hợp này đều
thuộc nhóm hẹp đường mật 2 bên nhưng ta chỉ
cắt gan trái với hẹp nặng, bên phải hẹp nhẹ và can
thiệp lấy sạch sỏi và nối mật – da.

Giải phẫu bệnh

Biến chứng sau mổ
Bảng 6: Biến chứng sau mổ
Lo i bi n ch ng

Nghiên cứu Y học

19

20 (24,69%)

95,06% các trường hợp giải phẫu bệnh là viêm
xơ đường mật và xơ gan. Có 4 trường hợp (4,93%)
là Carcinoma đường mật, trong đó một trường
hợp của nhóm PTNS.

So sánh kết quả của PTNS và PTMB
Quan sát hai nhóm PTNS và PTMB ta thấy
PTNS chỉ áp dụng cho cắt gan T với:
▪ Thời gian phẫu thuật của hai nhóm khác biệt
không có ý nghĩa thống kê.

Biến chứng được ghi nhận từ sau phẫu thuật
đến khi xuất viện. Riêng rò mật được ghi nhận khi
tình trạng này kéo dài hơn 30 ngày. 1 trường hợp
chảy máu ngay sau phẫu thuật do chảy máu từ
thành bụng. Không có tử vong liên quan đến
phẫu thuật.

▪ Không có tai biến ở nhóm PTNS, PTMB 2/67
trường hợp (2,98%).

Hiệu quả xử lý sỏi

▪ Tỷ lệ sạch sỏi ngay sau phẫu thuật của nhóm
PTNS 13/14 trường hợp (92,85%), PTMB 54/67
(80,59%).

Tỷ lệ sạch sỏi sau phẫu thuật
Xác định bằng nội soi trong hoặc sau mổ, kèm
với siêu âm hoặc CT Scan. 82,71% (67/81 trường
hợp) sạch sỏi ngay sau phẫu thuật, 14 trường hợp

▪ Biến chứng nhóm PTNS 1/14 trường hợp
(7,14%), nhóm PTMB 19/67 trường hợp (28,35%)
▪ Truyền máu trong mổ PTNS 2/14 trường
hợp (14,28%), PTMB 8/67 trường hợp (11,94%)

▪ Sạch sỏi sau cùng (sau nội soi đường mật sau
mổ) cả hai nhóm là 100%.

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Trưng Vương năm 2015

69

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015

Như đã nói ở trên, yêu cầu đặt ra cho việc cắt
gan là sạch sỏi, lấy hết thương tổn gan, thương
tổn đường mật kèm theo.

bao Glisson nên khó thực hiện do đường mật đã
viêm nhiễm hoặc can thiệp trước đó nhiều lần(17).
Phương pháp cắt gan của Ken Takasaki (8), với
việc phẫu tích tiếp cận cuống gan từ rốn gan
ngoài bao Glisson đã giúp việc kiểm soát cuống
mạch máu và đường mật của phần gan dự định
cắt dễ dàng hơn. Hui Hiang nghiên cứu và cho
kết quả tốt trong cắt gan theo giải phẫu điều trị sỏi
đường mật trong gan(7).

Tiếp cận cuống gan

Vai trò của nội soi đường mật

Trong phương pháp cắt gan của Tôn Thất
Tùng(19), cuống gan được tiếp cận xuyên qua bề
mặt gan theo những rãnh giải phẫu qui định
trước. Điều này có thể thực hiện được nếu mô gan
mềm mại và đường mật bình thường (như trong
cắt gan do u). Trong bệnh lý sỏi, chúng tôi nhận
thấy đa số gan không còn mềm mại và đường mật
thường giãn lớn làm cấu trúc giải phẫu thay đổi
và khó xác định để tiếp cận cuống gan một cách
chính xác. Cắt gan theo Lortat-Jacob phải bóc
tách riêng từng thành phần của cuống gan trong

Là xác định vị trí phần cuống gan được thắt
đã lấy hết thương tổn đường mật (Hình 1).

▪ Tỷ lệ tái phát xảy ra ở nhóm có sỏi 2 bên,
được cắt gan một bên. Có 2 trường hợp tái phát, 1
ở nhóm PTNS và trường hợp còn lại ở nhóm
PTMB.

BÀN LUẬN

Sau khi phẫu tích và thắt tạm thời cuống
gan để lộ rõ ranh giới của phần gan thiếu máu,
ống soi đường mật sẽ quan sát vị trí thắt
cuống gan từ bên trong đường mật nhằm xác
định chính xác đã lấy được hết thương tổn
hẹp đường mật trước khi quyết định cột và cắt
cuống gan (Hình 2).

Hình 1: Nội soi đường mật để kiểm soát việc lấy hết thương tổn hẹp đường mật

Hình 2: Cắt gan có kiểm soát và không kiểm soát hẹp đường mật

70

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Trưng Vương năm 2015

nguon tai.lieu . vn