Xem mẫu
- Hôn mê – Phần 1
Định nghĩa:
* Hôn mê là tình trạng không đáp ứng chủ động với kích thích từ bên
ngoài...
* Là tình trạng suy giảm về tri giác, cảm giác, vận động và rối loạn các chức
năng thực vật ...
* Hôn mê có thể nhanh chóng dẫn đến tổn thương não không hồi phục, nên
việc hồi sức và điều trị cần phải làm đồng thời với việc tiến hành đánh giá,
xác định.
* Từ điển Larousse đã định nghĩa về hôn mê rất ngắn gọn: "Mất ý thức từng
phần hoặc toàn phần".
I.Sinh lý bệnh
* Là kết quả của của bệnh tác động đến
(1) Cả hai bán cầu não
(2) Hoặc thân não.
- + Tổn thương não một bên (ví dụ: đột quị, u, tụ má u dưới màng cứng) hiếm
khi gây suy giảm tri giác nếu khối tổn thương không quá lớn đủ ép bên bán
cầu đối diện (đẩy đường giữa và thoát vị dưới liềm tiểu não) hoặc ép thân
não (thoát vị xuyên qua lều).
+ Khối tổn thương ở hố sau thường gây hôn mê bởi ép thân não.
+Các rối loạn chuyển hóa gây suy giảm tri giác bởi tác dụng lan tràn cả trên
hai bán cầu.
II. Nguyên nhân
* 60% do rối loạn chuyển hóa & bệnh toàn thể:
Thuốc & độc tố; Viêm não; Viêm màng não; thiếu máu não; bệnh ly tăng áp
nội sọ; chảy máu dưới nhện; DIC; Thiếu B1; Bệnh lý não gan; Ure huyết
cao; Rối loạn điện giải (giảm Na má u, tăng Na máu, tăng Ca máu); giảm oxy
máu; tăng CO2 máu; tăng - giảm thân nhiệt; động kinh; tăng áp nội sọ; chấn
thương đầu kín.
* 30% do tổn thương trên lều (supratentorial):
chảy má u trong não; tụ máu dưới hoặc quanh màng cứng; ngâlp máu tuyến
yên; nhồi má u não; tắc xoang tĩnh mạch; u, abce; não úng thủy.
* 10% do tổn thương dưới lều (infratentorial):
chảy máu hoặc nhồi má u thân não; chay hoặc nhồi máu tieu nao; u; abces; t u
máu duoi hoặc quanh mang cung; phĩnh mạch nên nao.
* 1% tình trạng tâm lý bat chước hôn mê:
- Tình trạng trì trệ, tình trạng căng trương lực; giả vờ; hysteria.
III. Phân độ Hôn mê
1.Tiền hôn mê:
+ u ám (Obnubilation),
+ ngủ gà (Somnolence),
+ đờ đẫn (Stupor)
2.Hôn mê (mất ý thức + mất vận động tự chủ)
a, Hôn mê độ I (coma sopor)
* hôn mê nhẹ, do ức chế vỏ não lan rộng
+ ý thức mất - gọi không đáp ứng, kích thích đau mạnh có thể nhăn mặt, rên
+ Phản xạ - đồng tử với ánh sáng, Phản xạ giác mạc, Phản xạ nuốt còn
nhưng chậm
+ TKTV - chưa có rối loạn hô hấp, tim mạ ch
b, Hôn mê độ II (coma confirme)
* Hôn mê vừa, thực sự, do ức chế lần tới gian não, não giữa
+ ý thức - gọi hỏi không trả lời, kích thích đau mạnh không đáp ứng.
+ Phản xạ - đồng tử, giác mạc kém hoặc mất, Phản xạ nuốt chỉ còn thì miệng
- + TKTV - rối loạn nhịp thở (kussmalt, Cheyne-Stokes), loạn nhịp tim, huyết
áp giao động, loạn thân nhiệt, đại tiểu tiện không tự chủ, có thể thấy co cứng
mất não.
c, Hôn mê độ III (coma carus)
* Hôn mê sâu, do ức chế lan cầu não, một phần hành não
+ ý thức - không đáp ứng với mọi kích thích.
+ Phản xạ - mất hết tất cả phản xạ nuốt, đồng tử giãn.
+ TKTV - suy tim, tụt huyết áp, thở yếu, loạn nhiệt, ỉa đái dầm dề, duỗi mất
não?
d, Hôn mê độ IV (coma depasse)
* Hôn mê quá mức, do ức chế hành não
+ Thở máy do không còn tự thở được, đồng tử giãn, lạnh, tim yếu, huyết áp
bằng không?
BẢNG ĐIỂM GLASGOW
Mắt:
+ Mở tự nhiên (4)
+ Mở khi ra lệnh (3) mở khi gây đau (2)
+ Không mở khi kích thích(1)
- Nói:
+ Trả lời dụng (5)
+ Trả lời hạn chế (4)
+ Trả lời lộn xộn (3)
+ Không rõ (2)
+ Không nói (1)
Vận động:
+ Làm đúng theo lệnh (6)
+ Đáp ứng khi đau (5)
+ Cử động không tự chủ (4)
+ Co cứng mất vỏ não (3)
+ Duỗi cứng mất não (2)
+ Không đáp ứng gì cả (1)
Đánh giá:
(+) = 3 điểm: Hôn mê sâu
(+) = 4-5 điểm: t.trạng xấu
(+) = hay
- 6-10 điểm: tiến triển xấu
10 điểm: rối loạn ý thức...
IV.Khám trọng tâm về TK
A.ý thức
+ Mức ý thức có thể đánh giá và theo dõi bàng thang điểm hôn mê Glasgow
(GCS).
+ Thông qua cho điểm đáp ứng tốt nhất của: Mắt (1-4) + Lời nói (1-5) + Vận
động (1-6)
B.Nhịp và kiểu thở
1.Thở kiểu Cheyne-Stokes:
+ thường thấy trong hôn mê do chuyển hóa, tổn thương trên lều, bệnh phổi
mãn, suy tim sung huyết.
2.Tăng thông khí:
+ thường là dấu hiệu của acid chuyển hóa, giảm oxy máu, viêm phổi, nhưng
cũng có thể do tổn thương phần trên của thân não.
3.Ngừng thở kéo dài sau khi hít vào, tho gap, thở mất điều hoà (thở không
đều chẳng theo kiểu nào) thường là dấu hiệu của tổn thương thân não. Các
kiểu thở này gợi ý sắp xảy ra ngưng hô hấp.
C.Khám đồng tử mắt
- 1.Đồng tử một bên giãn và cố định ở trên bệnh nhân thay đổi tri giác: đòi hỏ i
phải ngăn chặn tình trạng thoát vị và điều trị ngay.
2.Thuốc làm giãn đồng tử (atropine...) có thể làm đồng tử giãn không đối
xứng ..
3.Đồng tử giãn nhưng còn phản ứng: dường như là do quá liều thuốc ngủ,
bệnh não chuyển hóa, tổn thương dưới đồi...
4.Đồng tử cố định chính giữa: ngụ ý tổn thương não giữa và trong thoát vị
trung tâm.
5.Đồng tử giãn và cố định cả hai bên: quan sát thấy trong bệnh lý não thiếu
oxy nặng hoặc độc do thuốc như scopolamine, atropine, glutethimide, hoặc
methyl alcohol.
D.Chuyển động nhãn cầu
+ Thử nghiệm măt-đầu (oculocephalic, doll's eyes, mắt búp bê) có thể làm
nếu không tổn thương cột sống cổ bằng cách xoay nhanh đầu sang bên hoặc
theo chiều dọc. Nếu thân não còn nguyên vẹn, mất vận động liên hợp ngược
chiều với đầu.
+ Khi bệnh nhân tổn thương cột sống cổ thì có thể dùng thử nghiệm mắt-tiền
đình (dùng nước lạnh), nâng đầu bệnh nhân cao 30 độ bơm 10-50 ml nước
đá lạnh vào lỗ tai qua sonde, mắt sẽ chuyển động liên hợp về phia tai bị kích
thích. Nhìn chằm chằm theo chiều thẳng đứng có thể thấy nếu bơm nước
lạnh cả hai tai.
1.Mất toàn bộ vận động mắt:
- chỉ định một tổn thương cầu não cả hai bên hoặc gây ra bởi thuốc (vd an
thần, phenytoin, tricyclic antidepressants).
2.Nhìn chằm chằm không liên hợp gợi ý một tổn thương thân não.
3.Nhìn chằm chằm theo chiều ngang (hai mắt liên hợp cùng một phiá) chỉ
định tổn thương cầu não hoặc thùy trán cùng bên .
4.Mắt lệch về hướng bên nửa thân liệt gợi ý một tổn thương cầu não đối bên.
5.Mắt lệch xa nửa thân liệt gợi ý tổn thương thùy trán đối ngược với bên liệt.
6.Trong tổn thương thùy trán mắt chuyển động liên hợp về phía đồng bên
kích thích và ngược lại khi tổn thương một bên cầu não mắt chuyển động
ngược phía nhưng không ngang qua đường giữa.
7.Mất khả năng nhìn chằm chằm chiều dọc xảy ra trong tổn thương não
giữa, thoát vị trung tâm và não úng thủy cấp.
E.Phản ứng vận động
Phản ứng vận động, cả chủ động và đáp lại với kích thích đau cần được quan
sát cả tính đối xứng cũng như mục đích chủ định.
1.Chỉ vận động chi một bên - chỉ ra phia liệt nửa người là phía chi không
hoạt động.
2.Điệu bộ rập khuôn, phần nào vận động với mục đích phòng ngừa là không
có giá trị định khu và có thể thấy trong hôn mê do chuyển hóa.
- 3.Xoay ngoài phần cuối cẳng chân có thể do liet nửa thân cùng phía hoặc do
trật khớp hoặc gãy chậu hông.
nguon tai.lieu . vn
