Xem mẫu
- HẬU QUẢ KHÔNG MONG MUỐN CỦA PHẪU
THUẬT NỘI SOI CẮT GIAO CẢM NGỰC ĐIỀU TRỊ
TĂNG TIẾT MỒ HÔI TAY
TĨM TẮT
Mục tiu nghin cứu: khảo sát những hậu quả không mong muốn của
phẫu thuật cắt giao cảm ngực nội soi điều trị tăng tiết mồ hôi (TTMH) tay.
Phương php nghin cứu: Tiền cứu mô tả cắt dọc 202 trường hợp cắt
giao cảm ngực nội soi để điều trị TTMH tay tại bệnh viện Bình Dn TP. Hồ
Chí Minh từ 1/2002 đến 12/2004.
Kết quả: 10,39% TTMH phản hồi, 1,48% tay quá khô, 0,49% thường
nghẹt một bên mũi. Ngay sau mổ tỷ lệ TTMH b trừ l 23,76%, sau 24 thng l
26,94%. Cĩ 1,98% bất mn với kết quả phẫu thuật do TTMH b trừ. Trong
tăng tiết mồ hôi tay, cắt giao cảm ngực nội soi cho kết quả điều trị rất tốt.
Sau mổ, TTMH bù trừ là hậu quả không mong muốn thường gặp nhất v l
nguyn nhn chính lm bệnh nhn thất vọng, bất mn với kết quả phẫu thuật.
Chưa có sự thống nhất giữa các tác giả về chẩn đoán, diễn tiến, cách phịng
- trnh… TTMH b trừ. Ở nghin cứu ny: TTMH b trừ khơng giảm theo thời
gian. Chỉ đốt cắt đứt ngang chuỗi giao cảm ngực trên xương sườn 2 cho kết
quả điều trị TTMH ở tay rất tốt và giảm được tỷ lệ TTMH bù trừ mức độ
nặng. Tỷ lệ TTMH bù trừ nói chung và và tỷ lệ tăng tiết ở mức độ nặng có
xu hướng cao hơn ở những bệnh nhân thừa cân và béo phì.
Kết luận: Rất khó tiên đoán khả năng xảy ra TTMH bù trừ. Do không
thể đảo ngược kết quả phẫu thuật nên cần tư vấn đúng mức cho bệnh nhân
trước mổ.
ABSTRACT
Objectives: To survey the unexpected outcomes of thoracoscopic
sympathectomy for palmar hyperhidrosis.
Method: prospective study of 202 cases of thoracoscopic
sympathectomy for palmar hyperhidrosis from January 2002 to December
2004 in Binh Dan hospital, HoChiMinh City.
Results: The unexpected outcomes included “rebound” sweating
(10.39%), too dry hand (1.48%), stuffiness (0.49%) and compensatory
sweating (CS). CS occurred in 23.76% of cases after operation and in
26.94% after follow-up of 24 months. 1.98% of patients regretted having
- been operated on because of severe CS. CS is the most common unexpected
outcome after sympathectomy for palmar hyperhidrosis. CS was the main
reason to make the patients discourage after operations. The frequencies,
natural development, prevention of CS are still arguing. Our study
demonstrates that: CS not progressively disappears with time.
Sympathicotomy on the 2nd rib not only has good outcome for palmar
hyperhidrosis but also decrease the rate of severe CS. The overweight or
obese patients have significantly more frequencies of CS and severe CS.
Conclusion: It’s very difficult to predict CS after operation. Results
of operation can not reverse. The patients must be clearly warned of CS.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay, cắt thần kinh giao cảm ngực nội soi để điều trị TTMH tay
được ứng dụng khá rộng ri. Phẫu thuật kh nhẹ nhng v đơn giản. Tai biến
biến chứng thấp. Kết quả điều trị rất tốt và bền vững. Tuy nhiên, sau mổ có
thể gặp một số hậu quả không mong muốn, nhất là TTMH bù trừ, đôi khi
làm bệnh nhân bất mn với kết quả điều trị. Tỷ lệ TTMH bù trừ được ghi
[4]
nhận rất khác biệt giữa các tác giả: 30-85% . Quan điểm chẩn đoán, diễn
- tiến tự nhiên và cách phịng trnh… cũng rất khc biệt. Hơn nữa, kết quả phẫu
thuật là không thể đảo ngược. Tư vấn trước mổ đúng mức giúp tăng mức độ
hài lịng của bệnh nhn với kết quả phẫu thuật.
Mục tiu nghin cứu: khảo sát những hậu quả không mong muốn của
phẫu thuật cắt giao cảm ngực nội soi để điều trị TTMH tay.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
- Tiền cứu, mô tả cắt dọc 202 TH nội soi cắt giao cảm ngực điều trị
TTMH do chính tc giả thực hiện tại bệnh viện Bình Dn, TP. Hồ Chí Minh từ
1/1/2002 đến 31/12/2004.
- Ghi nhận các biến số: tuổi, giới, chỉ số khối cơ thể (BMI), cuộc mổ,
hiệu quả không mong muốn sau mổ…
- Thu thập, lưu trữ và phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS. Kiểm
định giả thuyết thống kê với độ tin cậy 95% khi p < 0,05. Dng php kiểm ÷2
cho biến định tính, phép kiểm t (t’ student test) cho biến định lượng.
KẾT QUẢ
Tổng số
- 202 trường hợp, gồm 86 nam và 116 nữ. Tuổi trung bình 22,92 ± 0,44
(từ 15 đến 51 tuổi)
Bảng 1: Phn bố tuổi
Tuổi Số %
BN
15-19 62 30,69
20-29 112 55,44
30-39 22 10,89
40-49 5 2,47
50-59 1 0,49
Tổng 202 100,00
Chỉ số khối cơ thể (BMI)
- Trung bình 20,85 ± 0,24 (từ 14,67 đến 29,30).
Bảng 2: Chỉ số khối cơ thể (BMI)
Chỉ Số %
số
khối thể BN
cơ
(BMI)
< 18,5 39 19,30
(thiếu cn)
18,5 – < 111 54,95
23 (lý tưởng)
23 – < 20 9,90
24,5 (thừa cn)
≥ 24,5 (bo 32 15,84
phì)
- Chỉ Số %
số
khối thể BN
cơ
(BMI)
Tổng 202 100,00
- M nội khí phế quản 2 nịng 96,03% (194); nội khí quản (1 nịng) 3,96%
(8) do khơng cĩ ống nội khí phế quản 2 nịng kích thước phù hợp.
Cách thức và mức độ can thiệp
Đốt điện cắt đứt ngang chuỗi giao cảm ngực ± nhánh phụ (nếu có)
trên xương sườn 2 ± 3 ± 4. Cắt đứt trên xương sườn 2 + 3 + 4 để điều trị
tăng tiết ở tay và nách; cắt đứt trên xương sườn 2 ± 3 để điều trị tăng tiết ở
tay.
Bảng 3: Mức độ can thiệp
Mức độ can thiệp Số %
BN
- Trn XS 2, hai bn 104 51,48
Trn XS 2 + 3, hai 84 41,58
bn
Trn XS 2 + 3 + 4, 10 4,95
hai bn
Trn XS 2 tri, 2 + 3 2 0,99
phải *
Trn XS 2 bn tri ** 2 0,99
Tổng 202 100,00
* khó nhận định chuỗi giao cảm ngực bên phải và không thể cắt đủ dài
dọc theo xương sườn số 2 (sát mạch máu lớn).
** không thể tiếp cận được chuỗi giao cảm ngực phải do phổi dính
thành ngực.
- Kết quả
Trừ 2 trường hợp không can thiệp được trên chuỗi giao cảm ngực
phải, những bệnh nhn cịn lại đều hết TTMH hai tay.
Biến chứng
Tràn khí màng phổi 0,49% (1); tràn khí dưới da 1,48% (3); nhiễm
trùng vết mổ 0,49% (1); đau kéo dài sau mổ 1,48% (3); dị cảm 7,41% (15).
Hậu quả khơng mong muốn
TTMH “phản hồi”
10,39% (21), xảy ra vo ngy hậu phẫu thứ 3 – 5, tự khỏi sau 24 – 48
giờ.
Khơ tay
1,48% (3) bàn tay quá khô gây giảm xúc giác, kéo dài trên 6 tháng.
Trong đó, 2 trường hợp được cắt đứt chuỗi giao cảm ngực trên xương sườn
số 2 hai bên, 1 trường hợp được cắt trên xương sườn số 2 + 3 hai bên.
- Nghẹt mũi
0,49% (1) thường bị nghẹt một bên mũi. Khám chuyên khoa tai mũi
họng: sung huyết cuống mũi kèm vẹo vách ngăn từ trước. Chỉ điều trị nội,
triệu chứng giảm dần sau 6 tháng.
TTMH b trừ
Ghi nhận theo cảm nhận chủ quan của bệnh nhân. Tỷ lệ, mức độ và vị trí
TTMH bù trừ theo thời gian ngay sau mổ và sau mổ 24 tháng.
Bảng 4: TTMH b trừ ngay sau mổ v sau mổ 24 thng
Ngay Sau
TTMH b trừ sau mổ mổ p
24th
(n=202) (n=167)
23,76% 26,94%
Tỷ lệ 0,48
(48) (45)
Mức Rất 1,98% 2,39%
0,78
độ nhiều (4) (4)
- 6,93% 7,78%
Nhiều 0,75
(14) (13)
Trung 14,85% 16,76%
0,61
bình (30) (28)
Ngực- 13,36% 14,97%
0,65
lưng (27) (25)
Vị Đùi- 7,92% 9,58%
0,57
trí khoeo (16) (16)
Nhiều 2,47% 2,39%
0,96
nơi (5) (4)
Để tiện đánh giá mối liên hệ giữa tỷ lệ, mức độ TTMH bù trừ và mức
độ can thiệp lên chuỗi giao cảm ngực, chỉ khảo sát 198 trường hợp có mức
độ can thiệp lên chuỗi giao cảm phải và trái giống nhau.
Bảng 5: tỷ lệ TTMH bù trừ theo các nhóm trên sườn
- XS XS
XS 2
2+3 2+3+4
TTMH b trừ
(n =
(n = (n =
104)
84) 10)
24,03% 25,00% 20%
Tỷ lệ
(25) (21) (2)
Rất 0,96% 2,38% 10%
nhiều (1) (2) (1)
Mức 3,84% 10,71% 10%
Nhiều
độ (4) (9) (1)
Trung 19,23% 11,90% 0%
bình (20) (10) (0)
Khác biệt không có ý nghĩa giữa các mức độ can thiệp về: tỷ lệ
TTMH bù trừ (p ≥ 0,72); tỷ lệ TTMH bù trừ mức độ nhiều (p ≥ 0,064) và
mức độ trung bình (p ≥ 0,126). Tỷ lệ TTMH b trừ mức độ rất nhiều khác
- biệt không có ý nghĩa giữa: nhóm cắt trên sườn 2 và nhóm cắt trên sườn 2 +
3 (p = 0,44); nhóm cắt trên sườn 2 + 3 và nhóm cắt trên sườn 2 + 3 + 4 (p =
0,195). Tỷ lệ TTMH bù trừ ở nhóm cắt trên sườn 2 + 3 + 4 (10%) cao hơn ở
nhóm cắt trên sườn 2 (0,96%) có ý nghĩa (p = 0,037).
Tỷ lệ, mức độ TTMH bù trừ và chỉ số khối cơ thể
Bảng 6: Tỷ lệ TTMH b trừ v chỉ số khối cơ thể
BMI
- Nhiề 0 7 2 5
u
Trun 2 17 4 7
g bình
Tỷ lệ TTMH b trừ ở nhĩm bo phì (46,87%) cao hơn ở nhóm thừa cân
(25%), nhưng không có ý nghĩa (p = 0,39). Tỷ lệ TTMH b trừ ở nhĩm thừa
cn v bo phì l 42,30% (22/52), cao hơn nhóm thiếu cân và cân nặng lý tưởng
17,33% (26/150), khác biệt có ý nghĩa (p < 0,001).
- Ngay sau mổ, 95,6% hi lịng với kết quả phẫu thuật, 4,4% bất mn
trong đó 1,8% do TTMH bù trừ rất nhiều. Sau 24 tháng, 95,2% hài lịng với
kết quả phẫu thuật, 4,8% bất mn trong đó 2,39% do TTMH bù trừ rất nhiều.
BN LUẬN
Cắt giao cảm ngực nội soi điều trị TTMH tay có kết quả rất tốt, tức
thời và bền vững. Nhưng có thể gặp một số hậu quả không mong muốn, có
khi trái ngược (adverse effects) với mục tiêu điều trị ban đầu: TTMH “phản
hồi” (“rebound” hyperhidrosis), khô tay, nghẹt mũi, TTMH bù trừ.
- TTMH “phản hồi” sau mổ
Ngay sau mổ, bn tay hết TTMH nhưng có thể TTMH trở lại (10,39%)
vào ngày hậu phẫu thứ 3 – 5 và chỉ kéo dài trong 24 giờ rồi biến mất. Hiện
tượng này được gọi là TTMH “phản hồi” hay TTMH tạm thời sau mổ[8,15] và
thường làm bệnh nhân hoang mang, nghi ngờ kết quả phẫu thuật. Chưa r cơ
chế tăng hoạt động tạm thời của các tuyến mồ hôi sau khi đ cắt đứt cung
phản xạ giao cảm. Tỷ lệ TTMH “phản hồi” được các tác giả khác ghi nhận
từ 11– 40%[1,3].
Khơ tay
Cĩ 1,48% (3 TH) bn tay qu khơ, ko di trn 6 thng lm BN bất mn với kết
quả điều trị. Tỷ lệ khô tay khi cắt đứt chuỗi giao cảm ngực trên XS 2 hai bên
1,92% (2/104 TH), trên XS 2 + 3 hai bên 1,19% (1/84 TH), khác biệt không
có ý nghĩa (p = 0,69).
Theo Gossot [6], đa số than phiền khô tay nhiều tuần sau mổ, trong đó
42% kéo dài hơn 6 tháng. Có 86% bệnh nhân không quan tâm, 14% tỏ ra
khó chịu nhưng không ai xem đây là thất bại của phẫu thuật.
Theo Byrne [2], kết quả phẫu thuật l xấu khi:
- - Bệnh nhn bất mn do: TTMH b trừ nặng hay tay qu khơ.
- Hội chứng Horner sau mổ.
Nghẹt mũi
Sau mổ, 0,49% (1 TH) hay bị nghẹt một bn mũi, triệu chứng giảm dần
sau 6 thng. Theo Gossot[6], vim mũi mạn tính sau mổ l 2,4% cĩ thể do mạch
mu gin nở tối đa sau cắt giao cảm ngực. Thông thường, sau một tuần
“trương lực” nội tại trong cơ trơn mạch máu sẽ tăng dần và tự tái lập lại hoạt
động bình thường sau một thời gian.
TTMH b trừ
TTMH bù trừ là hậu quả không mong muốn đáng quan tâm nhất. Vẫn
chưa có sự thống nhất về tỷ lệ, mức độ, cách phịng ngừa, mức độ ảnh
hưởng… của TTMH bù trừ.
Tỷ lệ, mức độ TTMH b trừ
Hiện chưa có phương pháp lượng giá mức độ TTMH (kể cả bù trừ)
một cách khoa học, chính xác. Thông thường, các tác giả ghi nhận, đánh giá
theo cảm nhận chủ quan của bệnh nhân. Hơn nữa, TTMH (kể cả bù trừ)
không xảy liên tục và phụ thuộc vào nhiều yếu tố: tm lý, thời tiết, mơi
- trường… Ngoài ra, chưa có sự thống nhất về chỉ định, mức độ can thiệp lên
chuỗi giao cảm và phương pháp lượng giá kết quả. Vì thế, tỷ lệ TTMH b trừ
[6]
được ghi nhận rất khác biệt: 3 – 98% . Hiện có 2 quan điểm chẩn đoán
TTMH bù trừ: (1) so với trước mổ, một số vùng tiết mồ hôi nhiều hơn. Rất
nhiều tác giả theo quan điểm này và tỷ lệ TTMH bù trừ rất cao: 95 – 98%;
(2) khi bệnh nhân than phiền hoặc yêu cầu chữa trị. Tỷ lệ TTMH bù trừ theo
quan điểm này thấp hơn, có khi chỉ 5 – 5,26%. Cùng quan điểm này, tỷ lệ
TTMH bù trừ của chúng tôi là 23,76%.
Cch nhìn nhận của chính bệnh nhn về TTMH b trừ cũng thay đổi theo
[5]
thời gian. Gossot cho biết, sau mổ 1-2 thng một số bệnh nhn khơng than
phiền về TTMH bù trừ, nhưng sau 1 năm thì cĩ. Ngược lại, số khác mới đầu
than phiền, nhưng sau đó thì khơng. Vì thế rất khĩ đưa ra tiêu chuẩn chẩn
đoán chính xác. Theo Herbst, cần theo di ít nhất 3 năm sau mổ.
Tc giả Số Kỹ %
thuật
BN TTMH
b trừ
- Cắt
Zacherl, 352 69,0%
đứt
1999
Cắt
Hsia, 47 74,5%
bỏ
1999
Cắt
Lin T-S, 1140 84,0%
bỏ
1999
Lin C-L, 71 Ph 84,8%
hủy
1999
Cắt
Gossot, 940 86,4%
đứt /cắt
2003
bỏ
Cắt
Doolabh, 180 76,0%
bỏ
2004
- Hồ Nam Cắt
202 23,7%
đứt
Tương tự, mức độ TTMH bù trừ cũng khá khác biệt. Theo Campos [3],
[6]
62,5% TTMH bù trừ: mức độ trung bình l 26,5%, nặng l 36%. Gossot ,
86,4% TTMH bù trừ: mức độ trung bình 61%, nhiều 31%, rất nhiều đến
mức bệnh nhân không chấp nhận là 7,5%. Chúng tôi: 1,98% mức độ rất
nhiều làm bệnh nhân bất mn; 6,93% mức độ nhiều làm bệnh nhân phải thay
quần áo ≥ 3 lần ngày; 14,85% mức độ trung bình chỉ gy một ít phiền tối.
Biểu hiện
TTMH bù trừ thường xảy ra ở vùng bụng trên rốn, trước ngực, thắt
lưng, mặt trong đùi và khoeo. Vị trí thường gặp nhất là ngực - lưng 13,36%,
gây phản cảm cho BN nữ cần mặc áo dài và là lý do chính gy bất mn với kết
quả phẫu thuật. Tỷ lệ TTMH b trừ ở đùi - khoeo 7,92%, ở nhiều nơi 2,47%.
Sau 24 tháng, tỷ lệ TTMH bù trừ ở vùng ngực – lưng 14,97%, ở vùng đùi –
khoeo 9,39%, ở nhiều nơi 2,39%, khác biệt không có ý nghĩa so với ngay
sau mổ (p ≥ 0,57).
Diễn tiến
- Chưa có sự thống nhất giữa các tác giả về diễn tiến của TTMH bù trừ.
Theo các tác giả Châu Âu, Bắc Mỹ, TTMH bù trừ sẽ giảm dần theo thời gian
[2] [5]
. Ngược lại, Gossot ghi nhận tình trạng ny vẫn cịn sau 2 năm và không
giảm theo thời gian. Mới đầu BN cịn thích th với kết quả phẫu thuật v dễ
dng chấp nhận TTMH b trừ. Theo thời gian, họ dần qun đi những khổ sở do
TTMH tay mà mình từng chịu đựng và quan tâm nhiều hơn đến hậu quả
khơng mong muốn của cuộc mổ. Sau 46 thng theo di, tc giả kết luận rằng
TTMH b trừ khơng giảm theo thời gian. Sau 14 năm, tỷ lệ này vẫn rất cao
67% [6]. Chng tơi ghi nhận, ngay sau mổ cĩ 23,76% TTMH b trừ, sau 24 thng
l 26,94%, khc biệt khơng cĩ ý nghĩa (p = 0,48). Tỷ lệ TTMH b trừ mức độ
rất nhiều, nhiều, trung bình ngay sau mổ v sau 24 thng: 1,98%, 6,93%,
14,85% v 2,39%, 7,78%, 16,76%, khc biệt khơng cĩ ý nghĩa (p ≥ 0,61).
Ảnh hưởng của TTMH bù trừ
Đa số cho biết không gây trở ngại [3], chỉ l phiền tối nhỏ so với lợi ích
do phẫu thuật mang lại [5]. Nhưng có một số than phiền. Rất hiếm khi không
chấp nhận, muốn trở lại tình trạng như trước mổ [6].
Ở nghin cứu ny, ngay sau mổ tỷ lệ hi lịng với kết quả phẫu thuật l
95,6%, bất mn l 4,4% trong đó 1,8% do TTMH bù trừ rất nhiều. Sau 24
tháng, tỷ lệ hài lịng với kết quả phẫu thuật l 95,2%, bất mn l 4,8% trong đó
nguon tai.lieu . vn
