Xem mẫu
- SỐC
I. ĐẠI CƯƠNG:
• Sốc là tình trạng suy tuần hoàn cấp gây giảm tưới máu mô so với
nhu cầu, hậu quả giảm cung cấp oxygen và glucose cũng như
giảm lấy đi những chất biến dưỡng tế bào như: acid lactic, CO2.
Nếu không điều trị kịp thời sẽ diễn tiến tổn thương tế bào, tổn
thương đa cơ quan đưa đến tử vong.
• Phân loại sốc:
o Sốc giảm thể tích: thường gặp nhất ở trẻ em, do thể tích
máu lưu thông giảm như tiêu chảy, mất máu, phỏng, nhiễm
trùng huyết.
o Sốc phân bố: giãn mạch, kháng lực mạch máu giảm: như
shock phản vệ và nhiễm trùng huyết.
o Sốc tim: ít gặp ở trẻ em, do suy yếu chức năng co bóp cơ
tim như: tim bẩm sinh, viêm cơ tim, rối loạn nhịp tim, tràn
dịch màng tim.
II. CHẨN ĐOÁN:
1. Công việc chẩn đoán:
a) Hỏi bệnh:
• Tiền căn tim bẩm sinh, thấp tim.
• Bệnh sử: sốt, tiêu chảy, ổ nhiễm trùng, chấn thương, xuất huyết
tiêu hóa.
• Tiền căn dị ứng và các thuốc dùng trước đó, côn trùng đốt.
- b) Khám lâm sàng:
• Chú ý dấu hiệu tim mạch và hô hấp để xác định mức độ sốc và
loại trừ nguyên nhân sốc tim. Dấu hiệu nghi ngờ sốc tim: Gallop,
âm thổi, tim to, gan to, tĩnh mạch cổ nổi.
• Đánh giá mạch, huyết áp, nhịp thở, màu da, tay chân ấm hay
lạnh, thời gian phục hồi màu da, tri giác, nước tiểu. Ở trẻ em dấu
hiệu tiểu ít giúp theo dõi đáp ứng điều trị nhiều hơn là đánh giá
ban đầu.
• Khám toàn diện từ đầu đến chân. Đặc biệt chú ý các dấu hiệu
như dấu mất nước; thiếu máu; ổ nhiễm trùng; tử ban; hồng ban.
c) Đề nghị cận lâm sàng:
• Công thức máu, dung tích hồng cầu, đếm tiểu cầu.
• Điện giải đồ, đường huyết.
• Nếu nghi sốc nhiễm trùng: Phết máu ngoại biên, cấy máu, CRP,
chức năng gan thận, TPTNT, cấy nước tiểu (nếu có triệu chứng
tiết niệu), soi cấy phân (nếu có tiêu chảy).
• Nếu sốc tim đo ECG, X quang tim phổi, siêu âm tim tìm nguyên
nhân hoặc đánh giá chức năng co bóp cơ tim.
• Chức năng đông máu trong trường hợp sốc nhiễm trùng, sốc kéo
dài, lâm sàng có biểu hiện rối loạn đông máu.
• Khí máu khi có suy hô hấp.
2. Chẩn Đoán sốc:
• Sốc:
- o Tim nhanh, mạch nhanh, huyết áp tụt, kẹp.
o Thời gian phục hồi màu da > 3 giây.
o Lừ đừ, bứt rứt.
o Tiểu ít (nước tiểu < 1 ml/kg/giờ).
• Sốc nặng:
o Tay chân lạnh có hoặc không da nổi bông.
o Mạch = 0, huyết áp = 0.
o Vật vã, hôn mê.
o Tiểu ít hoặc không có nước tiểu.
3. Chẩn đoán nguyên nhân sốc:
• Sốc phản vệ: tiếp xúc dị nguyên như thuốc, thức ăn lạ, côn trùng
đốt.
• Sốc mất máu: vết thương đang chảy máu, chấn thương ngực
bụng, gãy xương, ói, tiêu máu, kèm dung tích hồng cầu giảm.
• Sốc giảm thể tích: tiêu chảy mất nước, phỏng, CVP thấp.
• Sốc nhiễm trùng:
o Lâm sàng: sốt, vẻ mặt nhiễm trùng, ổ nhiễm trùng, nếu có
ban máu nghĩ não mô cầu.
o Cận lâm sàng: bạch cầu tăng chuyển trái, hạt độc, không
bào, CRP tăng, cấy máu dương tính.
• Sốc sốt xuất huyết: sốc ngày thứ 4-5, xuất huyết da niêm, gan to
kèm dung tích hồng cầu tăng, tiểu cầu giảm.
• Sốc tim:
o Lâm sàng: tiền căn bệnh tim, tim nhanh, gallop, gan to,
tĩnh mạch cổ nổi.
- o Cận lâm sàng: X-quang có bóng tim to; siêu âm có bất
thường tim hoặc mạch máu lớn, chức năng co bóp cơ tim
giảm.
III. ĐIỀU TRỊ:
1. Nguyên tắc điều trị:
• Điều trị thiếu oxy mô.
• Phục hồi cung lượng tim.
• Điều trị biến chứng.
• Điều trị nguyên nhân.
2. Điều trị chống sốc:
• Điều trị chung
o Thở oxy qua canulla, đặt nội khí quản thở máy nếu trẻ sốc
nặng kèm tím tái, ngưng thở.
o Đặt bệnh nhân nằm phẳng chân cao để tăng lượng máu về
tim, không nên đặt trẻ nằm đầu thấp vì có thể chèn ép cơ
hoành gây khó thở. Ngoại trừ sốc tim cho nằm tư thế nửa
nằm nửa ngồi.
o Cầm máu nếu đang chảy máu (đè ép hoặc băng ép).
o Thiết lập 1 hoặc 2 đường truyền TM: chọn TM lớn ở chi,
dùng kim luồn lớn nhất có thể được, nếu sau 5 phút chưa
thiết lập được đường truyền cần bộc lộ tĩnh mạch ở cổ chân
hoặc ở trẻ < 6 tuổi, có thể truyền tủy xương bằng kim 18,
tạm thời trong khi chờ bộc lộ tĩnh mạch.
• Sốc nhiễm trùng, sốc giảm thể tích:
- a. Điều trị ban đầu:
• Truyền nhanh Normal saline hoặc Lactate Ringer 20 mL/kg/giờ.
Nếu mạch=0 và HA = 0 truyền nhanh trong 15 phút hoặc bơm
trực tiếp.
• Nếu sau đó thất bại mà không có dấu hiệu quá tải thì truyền dung
dịch cao phân tử (Gelatine, Dextran) 10-20 mL/kg/giờ.
• Nếu sốc mất máu thì cần nhanh chóng xử trí cầm máu và truyền
máu toàn phần 10-20 mL/kg/giờ, trong khi chờ máu cần truyền
dịch điện giải Lactated Ringer hoặc Normal saline 20ml/kg/giờ.
b. Điều trị tiếp theo:
• Nếu huyết động học ổn định duy trì bằng Dextrose saline hoặc
Dextrose ½ saline 10ml/kg/giờ sau đó giảm dịch dần.
• Nếu tổng lượng dịch = 60ml/kg và không đáp ứng nên có chỉ
định đo CVP:
o Nếu CVP thấp < 4cmH2O tiếp tục truyền dịch dung dịch
ĐPT: Dextran 40 hoặc Dextran 70: 10-20 mL/kg/giờ.
o Nếu không dấu quá tải + CVP bình thường (6-10 cm H2O):
test dịch truyền với Dextran tốc độ 5ml/kg/30 phút. Sau đó
đánh giá lại lâm sàng, CVP. Nếu đáp ứng: tiếp tục bù dịch.
Nếu xấu hơn, quá tải: cho Dopamine
o Nếu có dấu quá tải hoặc CVP cao > 10 cm H2O: cho
Dopamin liều bắt đầu 2,5 µg/kg/phút tăng dần cho đến khi
có hiệu quả, liều tối đa 10 µg/kg/phút. Nếu không đáp ứng
Dopamine liều cao thay vì tăng Dopamine có thể phối hợp
- với Dobutamine 3-10 µg/kg/phút kèm Dopamine liều 3-5
µg/kg/phút.
Cách pha Dopamine và Dobutamine:
Cân nặng BN(kg) x 3 = số mg thuốc pha trong
50 ml Dextrose 5%
Tốc độ bơm tiêm: số ml/giờ = số µg/kg/phút
• Trong trường hợp sốc nhiễm trùng: nếu thất bại Dobutamine +
Dopamine: một số tác giả đề nghị sử dụng Norepinephrine bắt
đầu 0,1 µg/kg/phút TTM tăng dần đến khi đáp ứng, tối đa
1µg/kg/phút. Cần lưu ý Norepinephrine gây co mạch, giảm tưới
máu thận nên chỉ sử dụng trong các tình huống đe dọa tính mạng
và không dùng kéo dài.
o Công thức pha Epinephrine:
Cân nặng BN(kg) x 0,3 = số mg thuốc pha trong 50
ml Dextrose 5%
Tốc độ bơm tiêm: 1ml/giờ = 0,1µg/kg/phút
o Nếu đang lúc bù dịch nhanh xuất hiện dấu hiệu quá tải
như: ho, khó thở, TM cổ nổi, gallop, ran phổi, gan to nhanh
-> ngưng truyền dịch và xử trí như phù phổi cấp.
• Sốc tim:
o Dopamine: 3-10 µg/kg/phút qua bơm tiêm
o Dobutamine: được chỉ định trong trường hợp thất bại
Dopamine hay sốc nặng hoặc kèm phù phổi. Liều 3-10
µg/kg/phút.
• Sốc phản vệ: Xem phác đồ điều trị sốc phản vệ
- 3. Điều trị triệu chứng và biến chứng:
• Hạ đường huyết: Dextrose 30% 2 ml/kg TMC.
• Toan biến dưỡng nặng: pH
- • Rối loạn đông máu:
• DIC: truyền huyết tương đông lạnh 10-20 ml/kg.
• Giảm tiểu cầu < 40.000/mm3: truyền tiểu cầu 1 đơn vị/5 kg.
4. Điều trị nguyên nhân:
• Nhiễm trùng huyết: kháng sinh tĩnh mạch (xem phác đồ nhiễm
trùng huyết).
• Tim bẩm sinh (xem phác đồ tim bẩm sinh), thấp tim (xem phác
đồ bệnh thấp).
• Sốc mất máu do chấn thương: phẫu thuật cầm máu.
• Xuất huyết tiêu hóa: xem phác đồ xuất huyết tiêu hóa.
5. Theo dõi:
5.1. Theo dõi (TD):
• TD Mạch, huyết áp, nhịp thở, tri giác, tím tái mỗi 15-30 phút
trong giai đoạn hồi sức sốc và sau đó mỗi 2-3 giờ trong 24 giờ
đầu sau khi ra sốc.
• TD lượng nước tiểu mỗi giờ. Theo dõi lượng nước tiểu là thông số
tốt nhất để đánh giá hiệu quả điều trị sốc, nhưng do nguy cơ
nhiễm trùng nên chỉ đặt sonde tiểu trong những trường hợp sốc
kéo dài và tháo bỏ khi tình trạng huyết động học ổn định.
• Khi sốc nặng cần đo CVP, duy trì CVP từ 6 -10 cm H2O và đo
huyết áp động mạch xâm lấn.
• Theo dõi dung tích hồng cầu, đặc biệt trong sốc mất máu hoặc
sốc sốt xuất huyết và duy trì dung tích hồng cầu >30%.
- • Dấu hiệu ra sốc: tỉnh táo, mạch – huyết áp – nhịp thở trở về trị số
bình thường theo tuổi, tay chân ấm, thời gian phục hồi màu da <
2 giây, nước tiểu > 1 ml/kg/giờ.
Tuổi (năm) Nhịp thở(nhịp/phút) Huyết áp tâm thu(mmHg) Mạch(nhịp/phút)
12 15 - 20 100 - 120 60 - 100
5.2. Khám chuyên khoa:
• Bệnh lý tim, sốc tim: khám và điều trị theo chuyên khoa tim
mạch.
• Xuất huyết tiêu hóa: khám chuyên khoa tiêu hóa, nội soi, ngoại.
• Mất máu do chấn thương: khám ngoại khoa sớm trong lúc hồi sức
sốc để can thiệp phẩu thuật cầm máu kịp thời.
nguon tai.lieu . vn
