Xem mẫu

  1. GHÉP THẬN TỰ THÂN Ở TRẺ EM TRONG BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP DO HẸP ĐỘNG MẠCH THẬN (NHÂN 2 TRƯỜNG HỢP) Dương Thị Kim Cúc, Trần Ngọc Sinh và cs. ĐẶT VẤN ĐỀ Ghép thận tự thân ở trẻ em là phương pháp điều trị được áp dụng cho một số bệnh lý nặng của thận như: tăng huyết áp do hẹp động mạch thận, tổn thương mạch máu thận nặng như xơ hóa động mạch thận Thận được lấy ra ngoài sữa chữa những bất thường, tạo hình rồi ghép trở lại cho người bệnh. Việc ghép thận tự thân được Hardy thực hiện đầu tiên vào năm 1963 cho bệnh nhân bị tổn thương niệu quản gần thận nặng [2]. Về sau, Belzer đã tiến hành đưa thận ra ngoài cơ thể sửa chữa mạch máu và là người đầu tiên ứng dụng phương pháp truyền dung dịch lạnh để bảo vệ thận [1]. Tại Việt Nam, ghép thận tự thân đã được thực hiện tại một số bệnh viện như Chợ Rẫy, Bình Dân, Nhân Dân Gia Định…Tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 8/2004 đến tháng 12/2006chúng tôi đã thực hiện ghép thận tự thân thành công cho 6 trường hợp, trong đó có 2 trường hợp trẻ em. BỆNH ÁN MINH HỌA: Bệnh án 1
  2. Bệnh nhân: NGUYỄN VĂN TR.. nam. 12 tuổi ( 1994). Số hồ sơ: 75779 Nghề nghiệp: Học sinh. Địa chỉ: Tân Quới – Tân Hòa Thành – Tân Phước – Tiền Giang. Vào viện: 02/ 10/ 2006. Ra viện: 31/ 10/ 2006. Lý do: Tăng huyết áp + mệt. Bệnh sử: Bệnh khởi khoảng 1 tháng bé than mệt. có những cơn co giật, tăng huyết áp tứ chi (dao động từ 14/ 10cmHg – 17/ 11cmHg) đến BV Nhi Đồng I điều trị và được chẩn đoán: Hẹp động mạch thận trái chuyển BVCR để ghép thận tự thân Khám: Bé tỉnh tiếp xúc tốt. Tổng trạng trung b ình.. Da niêm hồng. M; 75 lần/ phút. HA: 15/ 10cmHg. Tim đều, phổi trong. Bụng mềm. Xét nghiệm:
  3. + Siêu âm thận trái teo nhỏ. + Xạ hình thận: Thận trái chức năng suy rất nặng (mất chức năng hoàn toàn). + DSA: Tắc hoàn toàn động mạch thận trái. + UIV: thận trái không phân tiết. Chẩn đoán: Tăng huyết áp do hẹp động mạch thận trái. Phương pháp phẫu thuật: Ghép thận tự thân hố chậu trái. ( 24/ 10/ 2006) Tường trình phẫu thuật: Bệnh nhân được lấy thận bằng nội soi ổ bụng. Kích thước thận trái # 6cm.Thận có 1 động mạch ở vùng rốn, chia nhánh sớm cách động mạch chủ # 1cm, có 1 động mạch cực trên thận xuất phát từ động mạch chủ có d # 1mm Cắt niệu quản ngang động mạch chậu, cắt động, tĩnh mạch. lấy thận trái ra khỏi c ơ thể, rửa thận bằng dung dịch EC. Thận có 3 động mạch: 1 động mạch cực tr ên đường kính # 1,5mm, 2 động mạch đổ chung 1 gốc tại động mạch chủ. Sauk hi bơm rửa chọn lọc, nối 2 động mạch to kiểu nòng sung. Sau đó tiến hành ghép thận trái vào hố chậu trái. Nối động mạch thận với động mạch chậu trong tận – tận , tĩnh mạch thận với tĩnh mạch chậu ngoài tận – bên, cắm niệu quản vào bàng quang theo phương pháp Lich Gregoir. Sau mổ
  4. huyết áp bệnh nhân ổn định 13/ 8cmHg. hồi phục sau 1tuần, Si êu âm Doppler thận ghép tưới máu tốt. Hình: UIV (trước mổ)
  5. Hình sau mổ Bệnh án 2 Bệnh nhân NGUYỄN NGỌC TR. Nữ. 13 tuổi (1993). Số hồ sơ: 98001. Nghề nghiệp: Học sinh. Địa chỉ: Số 7 – Sông Mây – Bắc Sơn – Huyện Trảng Bom – Tỉnh Đồng Nai.. Vào viện: 14/ 12/ 2006. Ra viện: 03/ 01/ 2007. Lý do: Tăng huyết áp.
  6. Bệnh sử: Mẹ bé phát hiện bé bị tăng huyết áp khoảng 2 tháng nay, thường bị động kinh vì tăng huyết áp, có điều trị HA không giảm → BV Chợ Rẫy. Khám: Bé tỉnh tiếp xúc tốt. Tổng trạng khá. Da niêm hồng. M; 100 lần/ phút. HA: 18/ 12cmHg. Tim đều, phổi trong. Bụng mềm. Xét nghiệm: + Siêu âm thận trái teo nhỏ. + Siêu âm Doppler: Thận phải: 84 × 35mm, thận trái: 63 × 25mm. Hẹp động mạch thận trái ngay tại gốc. + CT – scanner: Chức năng, cấu trúc và động mạch thận phải bình thường. Thận trái teo nhỏ, động mạch thận trái hẹp kích thước # 0,2cm. + UIV: thận trái phân tiết chậm hơn thân phải. + PSA: Tắc hoàn toàn động mạch thận trái, tổn thương dài → khả năng can thiệp kém. + Xạ hình thận: GFR thận phải: 81 ml/phút, thận trái: 19 ml/phút.
  7. Chẩn đoán: Tăng huyết áp do hẹp động mạch thận trái. Phương pháp phẫu thuật: Ghép thận tự thân hố chậu phải. ( 26/ 12/ 2006) Tường trình phẫu thuật: Bệnh nhân được lấy thận bằng nội soi. Kích thước thận bé hơn bình thường, cắt kẹp động mạch sinh dục. Tĩnh mạch tuyến thượng thận, động mạch trong 1 khối xơ dính vùng rốn thận. Cắt niệu quản ngang động mạch chậu, cắt động, tĩnh mạch. lấy thận trái ra khỏi cơ thể, rửa thận bằng dung dịch EC. Thời gian thiếu máu nóng là 5 phút. Sau đó tiến hành ghép thận trái vào hố chậu phải. Nối động mạch thận với động mạch chậu trong tận – tận , tĩnh mạch thận với tĩnh mạch chậu ngoài tận – bên, cắm niệu quản vào bàng quang theo phương pháp Lich Gregoir. Sau mổ bệnh nhân hồi phục sau 2 tuần, UIV sau 3 tuần thận ghép phân tiết tốt. Bệnh nhân này sau mổ huyết áp trở về bình thường 110/ 70mmHg. Sau 3 tuần HA tay phải: 90/ 60mmHg, tay trái: 85/ 60mmHg.
  8. (A) (B) Hình 1: Hình CT multislice
  9. (C) (D) Hình 2: UIV trước mổ (E) (F) UIV sau mổ BÀN LUẬN
  10. -. Về chỉ định ghép thận tự thân: Với sự tiến bộ của khoa học và của nghành Tim mạch học can thiệp, chỉ định ghép thận tự thân ngày nay có phần bị thu hẹp. Tuy vậy ghép thận tự thân vẫn đ ược áp dụng trong một số trường hợp tổn thương không thể sửa chữa được hoặc sửa chữa được nhưng không triệt để như: - Tăng huyết áp do hẹp động mạch thận, xơ hóa động mạch thận chiếm # 29% Hẹp động mạch thận có thể hẹ p hoàn toàn hay hẹp trên 1 đoạn dài, hẹp đến chỗ phân nhánh động mạch…Nguyên nhân của hẹp động mạch thận có thể do xơ vữa, do loạn sản cơ sợi thành mạch hay do viêm mạch máu Takayashu - Những bệnh nhân tuổi nhỏ phần lớn suy thận mãn thường do bệnh lý bẩm sinh chiếm tỷ lệ # 45% (MC. Enry 1992) như: Bướu Wilm ' s. Trong vấn đề chỉ định cần chú ý là chức năng hoạt động của quả thận được ghép phải còn khá tốt. Việc thành công của ghép thận tự thân có ý nghĩa rất quan trọng, việc cải thiện và chất lượng cuộc sống. -. Hiệu quả của kỹ thuật: Nếu chỉ định đúng phương pháp đạt hiệu quả cao hơn hẳn so với các phương pháp khác như nong đặt stent chỉ hiệu quả đối với những trường hợp hẹp vừa phải và hẹp trên 1 đoạn ngắn. Còn so sánh với kỹ thuật mổ bắc cầu mạch máu (by-pass), theo Dubernard (1985) và Bleacher (1997) kết quả giảm huyết áp sau mổ cũng nh ư sự hồi phục chức năng thận trong ghép thận tự thân cao hơn hẳn so với kỹ thuật mổ bắc cầu mạch máu (97% so với 80%)
  11. - Vấn đề lấy thận trong ghép thận tự thân: tr ước đây thường áp dụng kỹ thuật mổ mở lấy thận, ngày nay với sự tiến bộ của y học, lấy thận bằng phẫu thuật nội soi đã đem lại kết quả tốt cho người bệnh, đặt biệt là nội soi hông lưng sau phúc mạc. Chúng tôi cũng đã áp dụng 2 trường hợp (một qua phúc mạc và một nội soi hông lưng sau phúc mạc) và kết quả cả hai đều rất tốt. Kỹ thuật có nhiều ưu điểm như vấn đề thẩm mỹ cao, đau sau mổ giảm và thời gian nằm viện được rút ngắn lại, nhưng đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm trong vấn đề phẫu thuật nội soi. - Về kỹ thuật ghép: Có 2 vị trí ghép th ường dùng là ghép vào hốc chậu, ngoài phúc mạc hoặc ghép vào vị trị cũ của thận vùng hông lưng -.Vấn đề chuẩn bị trước ghép đóng một vai trò rất quan trọng, quyết định cho sư thành công của cuộc mổ. Các khâu chuẩn bị bao gồm: ekíp mổ, dung dịch rửa và bảo quản thận… thời gian thiếu máu thận ghép càng ngắn càng tốt, đặc biệt là thời gian thiếu máu nóng để làm giảm tổn thương cho thận ghép. -Vấn đề xử lý mạch máu thận trong qúa trình mổ đóng một vai trò rất quan trọng như cắt bỏ đoạn mạch máu hẹp, tái tạo lại động mạch thận, nối động mạch thận với 1 mạch máu mới… Những vấn đề này cần phải hết sức cẩn thận vì đây là thao tác quyết định cho hệ thống máu nuôi thận tốt hay không sau khi ghép. -.Khâu nối niệu quản vào bàng quang: có rất nhiều kỹ thuật, áp dụng kỹ thuật nào tuỳ thói quen của từng phẫu thuật vi ên, vấn đề là làm thế nào để không
  12. bị xì dò nước tiểu, không bị hẹp miệng nối và không không bị trào ngược nước tiểu có thể gây nhiễm trùng tiểu ngược dòng về sau. Chúng tôi áp dụng kỹ thuật Lich Gregoir và nhận thấy kết quả khá tốt. KẾT LUẬN Ghép thận tự thân là một kỹ thuật điều trị hiệu quả trong một số bệnh lý mạch máu phức tạp của thận, động mạch chủ bụng…nh ư tăng huyết áp do hẹp động mạch thận, xơ hóa động mạch thận, bệnh tụ miễn mạch máu (Takayashu). Đây là một phẫu thuật lớn, đòi hỏi có sự chuẩn bị tốt để đảm bảo cho sự th ành công của phẫu thuật. Để có được kết quả tốt đẹp, đòi hỏi phải tuân thủ theo đúng những b ước cần thiết của quy trình ghép một cơ quan như: khâu chuẩn bị, kỹ thuật mổ cũng như điều trị nội và theo dõi sau phẫu thuật. Theo chúng tôi vấn đề quan trọng là chỉ định đúng và phẫu thuật đúng thời điểm.
nguon tai.lieu . vn