Xem mẫu
- Mẫu này phải được hoàn tất bằng tiếng Anh mà thôi.
Petition for
Case No.
Orders of Protection Số hồ sơ
Đơn Xin Court _____________________________
Tòa án_
Lệnh Bảo Vệ County , Tennessee
Quận
PETITIONER/PLAINTIFF
ĐƯƠNG ĐƠN/NGUYÊN ĐƠN
First Middle Last
Tên Tên lót Họ
PETITIONER/PLAINTIFF IDENTIFIERS
NHẬN DẠNG ĐƯƠNG ĐƠN/NGUYÊN ĐƠN
Date of Birth of Petitioner
Ngày sanh của Đương Đơn
Minor Children Protected Under this Order:
Trẻ vị thành niên được bảo vệ theo Lệnh này:
________________________________________________
________________________________________________
V./kiện
RESPONDENT RESPONDENT IDENTIFIERS
BỊ ĐƠN NHẬN DẠNG BỊ ĐƠN
SEX RACE DOB HT WT
PHÁI S.TỘC NGÀYSANH CAO NẶNG
First Middle Last
Tên Tên lót Họ
EYES HAIR SOCIAL SECURITY #
MẮT TÓC SỐ AN SINH XÃ HỘI
Relationship to Petitioner _________________________________
Mối liên quan với Nguyên Đơn:
Respondent’s Address ______________________________________
Địa chỉ của Bị Đơn
________________________________________________________
Respondent’s Employer __________________________________ Distinguishing Features
Hãng sở của Bị Đơn Đặc điểm dễ nhận biết
_____________________________
________________________
CAUTION:/THẬN TRỌNG:
Weapon Involved Respondent owns/possesses a firearm
Liên quan đến vũ khí Bị Đơn tàng trữ/có súng
Revised 7-1-07 Page 2 of 1
Duyệt lại 7-1-07 Trang 2 trên 1
- Relationship Identifiers (Mark all that apply):
Đặc điểm mối quan hệ (Đánh dấu mọi ô thích hợp):
Current or Former Spouses
Đang hoặc đã từng là người hôn phối
Parents of Child in Common Child of Respondent Child of Respondent's Intimate Partner
Cha mẹ của đứa con chung Con của Bị Đơn Con của Người Bạn Tình của Bị Đơn
Live Together or Have Lived Together Other (Explain): _____________________________
Đang hoặc đã từng sống chung với nhau Điều khác (Trình bày):
Petitioner, __________________________, pursuant to Tennessee Code Annotated, Section 36-3-601 et seq., states:
Căn cứ vào T.C.A. (Bộ Luật Tennessee Có Chú Giải) Đoạn 36-3-601 và tiếp theo, Đương Đơn -
__________________________ - cho biết rằng:
1. Petitioner and Respondent are:
Đương Đơn và Bị Đơn là:
(A) Adults or minors who are current or former spouses;
Người lớn hoặc trẻ vị thành niên và đang hoặc đã từng là người hôn phối;
(B) Adults or minors who live together or who have lived together;
Người lớn hoặc trẻ vị thành niên đang hoặc đã từng sống chung với nhau;
(C) Adults or minors who are dating or who have dated or who have or had a sexual relationship, [as used
herein “dating” and “dated” do not include fraternization between two (2) individuals in a business or
social context];
Người lớn hoặc trẻ vị thành niên đang hay đã từng hẹn hò với nhau, hoặc đang hay đã từng quan hệ
tình dục [từ “hẹn hò” sử dụng nơi đây không bao gồm tình anh em giữa hai (2) người trong bối cảnh xã
hội hoặc thương mại];
(D) Adults or minors related by blood or adoption;
Người lớn hoặc trẻ vị thành niên có mối quan hệ họ hàng hay con nuôi chánh thức;
(E) Adults or minors who are related or where formerly related by marriage; or
Người lớn hoặc trẻ vị thành niên đang hay đã từng kết hôn với nhau; hoặc
(F) Adult or minor children of a person in a relationship that is described in subdivisions (A)-(E); or
Người lớn hoặc trẻ vị thành niên của người có mối quan hệ nhắc đến trong các câu (A)-(E); hoặc
(G) Respondent has stalked Petitioner; or
Bị Đơn đã rình rập Đương Đơn; hoặc
(H) Respondent has sexually assaulted the Petitioner
Bị Đơn đã cưỡng hiếp tình dục Đương Đơn
2. The Parties have _______ minor child(ren). (Write name and age of each child below.)
Các Bên có _______ (các) trẻ vị thành niên (Viết tên và tuổi của mỗi em vào bên dưới).
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
3. (Check ONE of the following if custody of minor child(ren) is involved:)
(Đánh dấu MỘT trong những điều sau đây nếu liên quan đến vấn đề nuôi dưỡng (các) trẻ vị
thành niên)
_______ The health, safety, or liberty of the Petitioner and/or the parties’ minor child(ren) would be
jeopardized by disclosure of identifying information.
Sức khỏe, tình trạng an toàn hoặc tự do của Đương Đơn và/hoặc (các) trẻ vị thành niên
của các bên sẽ gặp nguy hiểm nếu tiết lộ thông tin về tên tuổi.
Revised 7-1-07 Page 2 of 2
Duyệt lại 7-1-07 Trang 2 trên 2
- OR
HOẶC
_______ The child(ren)’s present address is _________________________________________.
Địa chỉ hiện tại của (các) em là
The child(ren) has/have lived at the following address(es) for the past five years:
(Các) em đã sống tại (những) địa chỉ sau đây trong vòng 5 năm qua:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
AND
VÀ
_______ The names and addresses of the persons with whom the parties’ minor child(ren)
has/have lived during the last five years are:
Họ tên và địa chỉ của những người mà (các) trẻ vị thành niên của các bên đã sống
chung trong vòng 5 năm qua:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
4. (Check ONE of the following if custody of minor child(ren) is involved:)
(Đánh dấu MỘT trong những điều sau đây nếu liên quan đến vấn đề nuôi dưỡng (các) trẻ vị
thành niên)
_______ Petitioner is not aware of any prior pending actions concerning the custody of the parties’
minor child(ren) in this or any other State.
Đương Đơn không biết về bất cứ vụ tố tụng nào - đã đệ đơn và đang chờ giải quyết -
liên quan đến vấn đề nuôi dưỡng (các) trẻ vị thành niên của các bên tại tiểu bang này
hoặc bất cứ tiểu bang nào khác.
OR
HOẶC
_______ Petitioner is aware of the following prior or pending actions concerning the custody of the
parties’ minor child(ren) in this or any other State:
Đương Đơn đã biết về những vụ tố tụng sau đây - đã giải quyết hoặc đang chờ giải
quyết - liên quan đến vấn đề nuôi dưỡng (các) trẻ vị thành niên của các bên tại tiểu bang
này hoặc bất cứ tiểu bang nào khác:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
5. (Check ONE of the following if custody of minor child(ren) is involved:)
(Đánh dấu MỘT trong những điều sau đây nếu liên quan đến vấn đề nuôi dưỡng (các) trẻ vị
thành niên)
_______ Petitioner does not know of any person not a party to this proceeding who has physical
custody of the parties’ minor child(ren) or claims rights of custody or visitation with the
parties’ minor child(ren).
Đương Đơn không biết về bất cứ người nào - không là một bên của vụ kiện này - có
quyền nuôi dưỡng (các) trẻ vị thành niên của các bên hoặc đang đòi quyền nuôi dưỡng
hay thăm viếng (những) em nhỏ đó.
Revised 7-1-07 Page 2 of 3
Duyệt lại 7-1-07 Trang 2 trên 3
- OR
HOẶC
_______ Petitioner knows of the following person(s) who have physical custody of the parties’
minor child(ren) or claim rights of custody or visitation with the parties’ minor child(ren):
Đương Đơn đã biết (những) người sau đây có quyền nuôi dưỡng (các) trẻ vị thành niên
của các bên hoặc đang đòi quyền nuôi dưỡng hay thăm viếng (những) em nhỏ đó:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
6. Petitioner has been subject to threatened with or placed in fear of abuse, domestic abuse,
stalking or sexual assault by Respondent. Specifically, Respondent has: (Write what happened,
when it happened, and where it happened on the following lines; attach additional pages if
necessary. INCLUDE, IF APPLICABLE, information concerning malicious damage to personal
property including inflicting or attempting to inflict or placing one in fear of infliction of physical harm
or injury on any animal owned, possessed, leased, kept or held by petitioner or petitioner’s minor
children)
Bị Đơn đe dọa hoặc làm cho Đương Đơn sợ bị ngược đãi, hành hung tại nhà, rình rập hay
cưỡng hiếp tình dục. Đặc biệt, Bị Đơn đã: (Ghi rõ điều đã xảy ra, thời điểm và nơi chốn xảy ra ở
những hàng kế tiếp; đính kèm thêm trang khác nếu cần thiết. NẾU THÍCH HỢP, NHỚ KỂ CẢ
thông tin về thiệt hại tài sản cá nhân do ác ý, gồm cả việc gây ra - hay mưu toan gây ra, hoặc làm
cho người khác sợ bị - tổn hại thể chất hay thương tật cho bất cứ con thú nào do Đương Đơn hay
các con vị thành niên của Đương Đơn làm chủ, nuôi dưỡng, thuê mướn, trông nom hoặc lưu giữ)
______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
7. Petitioner is in an immediate and present danger of abuse by Respondent.
Hiểm họa trực tiếp trước mắt đối với Đương Đơn là bị Bị Đơn ngược đãi.
8. Petitioner’s minor child(ren) is/are in immediate and present danger of abuse by Respondent.
Hiểm họa trực tiếp trước mắt đối với các con vị thành niên của Đương Đơn là bị Bị Đơn ngược
đãi.
(For Paragraphs 9 through 15, check ONLY the paragraphs that apply.)
(Đối với các Đoạn Văn từ 9 đến 15, CHỈ đánh dấu đoạn nào thích hợp.)
_______ 9. Petitioner needs support for the parties’ minor child(ren).
Đương Đơn cần khoản cấp dưỡng cho (các) trẻ vị thành niên của các bên.
_______ 10. Petitioner needs support for the Petitioner.
Đương Đơn cần khoản cấp dưỡng cho chính mình.
_______ 11. Respondent refuses to leave the parties’ residence.
Bị Đơn từ chối rời khỏi nơi cư trú của các bên.
Revised 7-1-07 Page 2 of 4
Duyệt lại 7-1-07 Trang 2 trên 4
- (If you check paragraph 11, please check one of the following.)
(Nếu đánh dấu vào đoạn văn 11 thì cần đánh dấu một trong những điều sau đây.)
_______ Respondent is the sole _____________________ (Owner or Lessee) of the
parties’ residence.
Bị Đơn là _____________________ (Chủ Nhân hoặc Người Thuê) duy nhất tại
nơi cư trú của các bên.
_______ Respondent is not the sole owner or lessee of the parties’ residence.
Bị Đơn không là chủ nhân hoặc người thuê duy nhất tại nơi cư trú của các bên.
_______ 12. Respondent owns or possesses firearms.
Bị Đơn tàng trữ hoặc có súng.
_______ 13. Respondent has used or threatened to use firearms against Petitioner and/or
Petitioner's minor child(ren).
Bị Đơn đã dùng hoặc đe dọa dùng súng để trừng trị Đương Đơn và/hoặc các con vị
thành niên của Đương Đơn.
_______ 14. Respondent is in military service.
Bị Đơn đang phục vụ trong quân ngũ.
_______ 15. That the Petitioner is an unemancipated person under eighteen (18) years of age.
Đương Đơn là người chưa đủ mười tám (18) tuổi và chưa tự lập.
WHEREFORE, PETITIONER PRAYS:
VÌ THẾ, ĐƯƠNG ĐƠN KHẨN CẦU:
1. That an ex parte Order of Protection, as provided for in Tennessee Code Annotated Section 36-
3-605, be immediately issued directing the Respondent to refrain from committing abuse,
domestic abuse, stalking or sexual assault; or threatening to commit abuse, domestic abuse,
stalking or sexual assault against the Petitioner or the Petitioner’s minor child(ren); prohibiting
the Respondent from telephoning, contacting, or otherwise communicating with the Petitioner,
directly or indirectly or coming about Petitioner for any purpose; and that copies of said order be
served upon the Respondent and filed with the local law enforcement agency;
Lập tức phát Lệnh Bảo Vệ cho một bên theo quy định tại T.C.A. Đoạn 36-3-605, trong đó bắt
buộc Bị Đơn không được thực hiện hành vi ngược đãi, hành hung tại nhà, rình rập hay cưỡng
hiếp tình dục - hoặc đe dọa thực hiện những điều đó - đối với Đương Đơn hay các con vị thành
niên của Đương Đơn; nghiêm cấm Bị Đơn gọi điện thoại, tiếp xúc hoặc liên lạc theo cách khác
với Đương Đơn, dù là trực tiếp hay gián tiếp, hoặc đến gần Đương Đơn vì bất cứ lý do gì; và
giao bản sao lệnh này cho Bị Đơn, đồng thời cũng nộp cho cơ quan công lực tại địa phương;
2. That a hearing in this cause be set within fifteen days after service of this petition to the
Respondent, pursuant to Tennessee Code Annotated Section 36-3-605, and that notice of said
hearing be served upon Respondent with any ex parte Order of Protection;
Chọn ngày điều trần về vụ này trong vòng mười lăm ngày sau khi giao đơn này cho Bị Đơn -
căn cứ vào T.C.A. Đoạn 36-3-605 - đồng thời cũng giao thông báo điều trần cho Bị Đơn cùng
với mọi Lệnh Bảo Vệ cho một bên;
3. That upon a hearing of this cause, Petitioner be granted an extended Order of Protection for
one year OR for 5 (five) years (based on an initial violation of the Order of Protection) OR for
10 (ten) years (based on a second or subsequent violation of the Order of Protection.)
Khi điều trần vụ này, Đương Đơn được gia hạn Lệnh Bảo Vệ đến một năm HOẶC 5 (năm)
năm (dựa trên sự kiện vi phạm Lệnh Bảo Vệ lần đầu tiên) HOẶC 10 (mười) năm (dựa trên sự
kiện vi phạm Lệnh Bảo Vệ lần thứ nhì hay kế tiếp).
Revised 7-1-07 Page 2 of 5
Duyệt lại 7-1-07 Trang 2 trên 5
- (For Paragraphs 4 Through 9 and 11-13, check only the paragraphs that apply.)
(Đối với Đoạn Văn từ 4 đến 9 và 11-13, chỉ đánh dấu đoạn nào thích hợp.)
_______ 4. That upon the hearing of this cause, Petitioner be awarded temporary custody of the
parties’ minor child(ren).
Khi điều trần vụ này, Đương Đơn được trao quyền tạm thời nuôi dưỡng (các) trẻ vị
thành niên của các bên.
_______ 5. That upon the hearing of this cause, Respondent be ordered to pay reasonable
support for the Petitioner.
Khi điều trần vụ này, cần ra lệnh cho Bị Đơn lo liệu cấp dưỡng hợp lý cho Đương
Đơn.
_______ 6. That upon the hearing of this cause, Respondent be order to pay reasonable support
for the parties’ child(ren);
Khi điều trần vụ này, cần ra lệnh cho Bị Đơn lo liệu cấp dưỡng hợp lý cho (các) con
của các bên;
_______ 7. That upon the hearing of this cause, exclusive possession of the parties’ residence be
awarded to Petitioner or that Respondent be ordered to provide alternative housing
for the Petitioner;
Khi điều trần vụ này, Đương Đơn được trao toàn quyền sử dụng nơi cư trú của các
bên, hoặc cần ra lệnh cho Bị Đơn chu cấp chỗ ở khác cho Đương Đơn;
_______ 8. That Respondent be directed to attend available counseling programs that address
violence and control issues or substance abuse problems;
Bắt buộc Bị Đơn tham gia vào các chương trình tham vấn hiện có chuyên về vấn đề
bạo lực và chế ngự bạo lực, hoặc vấn đề lạm dụng chất gây nghiện;
_______ 9. That Respondent be prohibited from owning, possessing, transporting or using a
firearm or ammunition.
Nghiêm cấm Bị Đơn tàng trữ, cất giữ, mang chuyển hoặc sử dụng súng đạn.
10. That Respondent pay the costs, attorney fees and litigation tax of this cause;
Bị Đơn chi trả phí tổn, thù lao luật sư và thuế trong vụ kiện tụng này;
_______ 11. That upon the hearing of this cause petitioner be awarded care, custody, or control of
any animal owned, possessed, leased, kept or held by either party or a minor child
residing in the household.
Khi điều trần vụ này, Đương Đơn được trao quyền săn sóc, nuôi dưỡng hoặc kiểm
soát bất cứ con thú nào do bất kỳ bên nào - hay đứa trẻ vị thành niên sống trong gia
hộ - làm chủ, nuôi dưỡng, thuê mướn, trông nom hoặc lưu giữ.
_______ 12. That a copy of the Petition, Notice of Hearing and any Ex-Parte Order be served
upon the parents of the Petitioner (If the Petitioner is a minor) unless the court finds
that such service would create a threat of serious harm to the minor child Plaintiff.
Giao bản sao Đơn này, Thông Báo Điều Trần và bất cứ Lệnh Cho Một Bên nào cho
cha mẹ của Đương Đơn (Nếu Đương Đơn là trẻ vị thành niên), trừ khi tòa án thấy
rằng điều đó sẽ gây hiểm họa trầm trọng cho Nguyên Đơn - là trẻ vị thành niên
(T.C.A. 36-3-605(c)).
Revised 7-1-07 Page 2 of 6
Duyệt lại 7-1-07 Trang 2 trên 6
- _______ 13. For any other relief that might be necessary to protect the safety of the Petitioner and
parties' or Petitioner’s minor children ______________________________________
Ban hành bất cứ biện pháp giải quyết nào khác có thể cần thiết để giữ vững an toàn
cho Đương Đơn và các con vị thành niên của Đương Đơn hay các bên __________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
14. For general relief.
Ban hành giải pháp chung.
THIS IS THE FIRST APPLICATION FOR EXTRAORDINARY PROCESS IN THIS CAUSE.
ĐÂY LÀ ĐƠN ĐẦU TIÊN XIN THỰC HIỆN TỐ TỤNG ĐẶC BIỆT CHO VỤ KIỆN NÀY.
STATE OF TENNESSEE
TIỂU BANG TENNESSEE
COUNTY OF ___________________
QUẬN
_______________________________________, being first duly sworn, makes an oath that the
Petitioner has read the foregoing petition, knows the contents thereof and that the contents thereof
are true and correct to the best of the Petitioner’s knowledge, information, and belief.
Sau khi tuyên thệ thích đáng, _______________________________________ cho biết rằng
Đương Đơn đã đọc tờ đơn nói trên, hiểu rõ nội dung, và nội dung đó là đúng và chính xác theo
mức độ hiểu biết, thông tin và xác tín hiện tại của Đương Đơn.
______________________________________
PETITIONER
ĐƯƠNG ĐƠN
Sworn to and subscribed before me this
Đã tuyên thệ và ký tên trước mặt tôi vào ngày
_____________________________, 20______.
By: ___________________________________
Người xác nhận:
Notary/Court Clerk
Công Chứng Viên/Lục Sự Tòa Án
My commission expires:_______________________
Nhiệm sự của tôi hết hạn ngày:
FIAT [For use when no Ex Parte Order is issued.]
PHÁN LỆNH [Áp dụng khi không ban hành Lệnh Cho Một Bên.]
To the Clerk:
Yêu cầu Lục Sự:
Issue a show cause order for the Respondent to appear on ______________________ and show
cause why an Order of Protection should not issue.
Phát lệnh 'trình bày lý do' đòi hỏi Bị Đơn trình diện vào ngày ______________________ và trình
bày lý do tại sao không nên ban hành Lệnh Bảo Vệ.
__________________________________________ ___________________________
Judge Date
Thẩm phán Ngày
Revised 7-1-07 Page 2 of 7
Duyệt lại 7-1-07 Trang 2 trên 7
- HEARING DATE WHEN NO EX-PARTE ORDER OF PROTECTION IS ISSUED
NGÀY ĐIỀU TRẦN NẾU KHÔNG PHÁT LỆNH BẢO VỆ CHO MỘT BÊN
DATE OF HEARING ________________________ AT ____________________ A.M./P.M.
NGÀY ĐIỀU TRẦN VÀO LÚC TRƯỚC/SAU GIỜ NGỌ
PLACE OF HEARING _______________________________________________________
NƠI ĐIỀU TRẦN
Return of Service
Báo Cáo Đã Tống Đạt
Served on Respondent [check one] _____by personal service on a resident of Tennessee OR
____ by mail on a non-resident of Tennessee in the manner as set forth in Tennessee Code
Annotated §§ 20-2-215 and 20-2-216, on ___________________________, 20____ at ________
a.m./p.m.
Đã giao cho Bị Đơn [đánh dấu một trong hai] _____ bằng cách trao tận tay - đối với người cư ngụ
tại Tennessee, HOẶC ____ bằng cách gởi qua bưu điện - đối với người không cư ngụ tại
Tennessee, theo cách đã định trong T.C.A. §§ 20-2-215 và 20-2-216, vào ngày
___________________________, 20____, lúc ________ trước/sau giờ ngọ.
__________________________________________
[Signature of person serving Order on Respondent]
[Chữ ký của người giao Lệnh cho Bị Đơn]
Certificate of Service
Xác Nhận Đã Tống Đạt
(Applicable only if the Petitioner is a minor unless the court finds that such service would
create a threat of serious harm to the minor child Petitioner. (T.C.A. 36-3-605(c)).
(Chỉ áp dụng nếu Đương Đơn là trẻ vị thành niên, trừ khi tòa án thấy rằng điều đó sẽ gây
hiểm họa trầm trọng cho Đương Đơn (T.C.A. 36-3-605(c)).
I certify that the foregoing has been delivered in person or sent by U.S. Mail to the parents
of the minor Plaintiff at the following address: __________________________________________.
I did so on the _____ day of ______________________, 200__.
Tôi xác nhận rằng đã giao tài liệu tận tay hoặc gởi qua Bưu Điện Hoa Kỳ đến phụ huynh của
Nguyên Đơn - là trẻ vị thành niên - theo địa chỉ sau đây: _________________________________.
Tôi thực hiện điều đó vào ngày _____ tháng ______________________, 200__.
__________________________________
Clerk
Lục Sự
Revised 7-1-07 Page 2 of 8
Duyệt lại 7-1-07 Trang 2 trên 8
nguon tai.lieu . vn
