Xem mẫu
- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIA HẠN GIẤY
CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HÀNH NGHỀ Y DƯỢC TƯ NHÂN
Thuộc lĩnh vực...............................................................
Kính gửi: Sở Y tế tỉnh Thừa Thiên Huế
-Tôi tên là:.............................................................. năm sinh.............nam/nữ:...........
- Địa chỉ thường trú:...................................................................................................
- Điện thoại liên lạc:.............................................
(ĐTDĐ:.......................................)
- Cơ quan công tác(hoặc trước khi nghỉ
hưu):............................................................
- Trình độ chuyên môn:...............................................................................................
- Giấy CNĐĐKHN đã được cấp số.................Nơi
cấp:.............................................
Thời hạn cấp từ ngày.......tháng......năm.........đến hết
ngày.......tháng......năm..........
Trong thời gian được cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề
(CNĐĐKHN) Y Dược tư nhân, tôi xin cam đoan cơ sở hành nghề của chúng tôi
đã thực hiện đúng các qui định của Pháp lệnh Hành nghề Y Dược tư nhân, Nghị
định của Chính phủ và Thông tư 07/2007/TT-BYT của Bộ Y tế về Hành nghề
Y, Y học Cổ Truyền và Trang thiết bị y tế tư nhân và các qui chế chuyên môn
về Y Dược hiện hành.
Vì vậy, tôi kính đề nghị Sở Y tế Thừa Thiên Huế xét cấp gia hạn Giấy
chứng nhận đủ điều kiện hành nghề Y Dược tư nhân cho:
* Cơ sở (tên đầy đủ của cơ
sở) ...................................................................................
* Địa chỉ cơ sở hành nghề:........................................................................................
* Họ và tên người đứng đầu cơ
sở:............................................................................
* Loại hình hoạt động đề nghị cấp:..........................................................................
* Phạm vi chuyên môn xin được hành
nghề:..............................................................
.....................................................................................................................................
Chúng tôi xin thành thật cám ơn.
...........ngày........tháng......năm...........
Người khai
Hồ sơ đính kèm:
1. Bản sao hợp pháp Chứng chỉ hành nghề.
2. Giấy CNĐK kinh doanh, Giấy CNĐĐKHN đã cấp.
3. Bản diễn giải điều kiện cơ sở hành nghề.
- 4. Bản báo cáo tình hình hoạt động 5 năm.
5. 02 ảnh cá nhân 4 x 6cm.
6. Hợp đồng thuê nhà (nếu có)
7. Giấy chứng nhân an toàn về phóng xạ (XQuang, CTscaner..)
8. Giấy Chứng nhận đủ điều kiện hành nghề Y tư nhân (Cũ)
(Ghi chú: Mẫu dùng cho lĩnh vực hành nghề Y, YHCT)
nguon tai.lieu . vn