Xem mẫu
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015
ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA CHƯA CÓ BIẾN CHỨNG
Ở TRẺ EM BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI: BÁO CÁO 119 TRƯỜNG HỢP
Trần Văn Dễ*, Trần Văn Tuấn*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa chưa biến chứng ở trẻ em
tại bệnh viện (BV) Nhi Đồng Cần Thơ từ 04/2014 đến 04/2015.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, cắt ngang, mô tả, không đối chứng với 119 bệnh nhi viêm
ruột thừa chưa có biến chứng được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ từ 04/2014
đến 04/2015.
Kết quả: Trong 119 bệnh nhi, có 63,9% nam và 36,1% nữ . Tỷ lệ nam/nữ là 1,7. Tuổi trung bình là 6,4 (315). Kỹ thuật được sử dụng là kỹ thuật "in".Số trocar sử dụng trong mổ là 3 (10-5-5 mm). Áp lực ổ bụng là 1015 mmHg, không có biến chứng tăng CO2 máu.Thời gian phẫu thuật trung bình là 43 phút. Thời gian tái lập lưu
thông tiêu hóa trung bình là 15,2 giờ. Chỉ có 3,3% số bệnh nhi có biến chứng nhẹ sau mổ, không có trường hợp
nào phải mổ lại. Thời gian nằm viện trung bình là 5 ngày.
Kết luận: Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa chưa có biến chứng ở trẻ em hoàn toàn an toàn và hiệu quả.
Từ khóa: Phẫu thuật nội soi, viêm ruột thừa.
ABSTRACT
LAPAROSCOPIC APPENDECTOMY IN CHILDREN: A REPORT OF 119 CASES
IN SIMPLE APPENDICITIS
Tran Van De, Tran Van Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 19 - No 5 - 2015: 34 - 48
Purpose: Laparoscopic appendectomy (LA) was performed in adult in 1983 by Kurt Semm. The first report
of LA in children was by Ure et al in 1991 and become popular now, but LA in children have just applied in
Cantho’s Children Hospital by 1/2014. This study avaluates the outcome of LA in simple appendicitis from April
2014 to April 2015 in Cantho’s Children Hospital.
Material and methods: We performed a prospective study of 119 children undergoing LA for acute
appendicitis (AA) from April 2014 to April 2015 in Cantho’s Children Hospital.
Results: The study inclued 119 patients who underwentLA for AA. Male female ratio was 1.7 (63.9% males
and 36.1% females), aged 3 to 15 years (mean 9.84). The appendectomy had been carried out by "in"technique.
We used 3 trocars (one trocar 10mm under umbilicus, two trocars 5 mm in the right quadrant and suprapubic).
Abdominal presures changed from 10 to 1 5mmHg and without complication of increased PCO2. The mean
operating time was 43 minutes. The mean time returning to full diet was 15.2 hours. Minor post operative
complications were 3.3% without reoperation. The mean length of hospital stay was 5 days.
Conclusions: LA is a safe and effective laparoscopic procedure in children with simple appendicitis.
Key words: Laparoscopic appendectomy.
*Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ.
Tác giả liên hệ: BS CKI Trần Văn Dễ, ĐT: 0918864649, Email: tranvande66@yahoo.com.
34
Chuyên Đề Ngoại Nhi
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý viêm ruột thừa cấp là một cấp cứu
bụng ngoại khoa thường gặp nhất trong các
bệnh lý ngoại khoa. Ở trẻ em, viêm ruột thừa xảy
ra ở mọi lứa tuổi và chiếm tỉ lệ 1/3 các bệnh có
liên quan đến bệnh lý đau bụng cấp được nhập
viện. Gần đây, mặc dù được sự trang bị ngày
càng nhiều các phương tiện chẩn đoán hình ảnh
hiện đại như siêu âm màu, cắt lớp vi tính, nhưng
việc chẩn đoán xác định viêm ruột thừa ở trẻ em
vẫn còn tương đối khó khăn nên tỉ lệ viêm ruột
thừa có biến chứng vẫn còn nhiều cũng như
phẫu thuật ruột thừa không viêm.
Do vị trí địa lý và tính chất đặc thù của công
tác phẫu nhi, Khoa Ngoại Nhi Bệnh viện Nhi
Đồng Cần Thơ hiện tại được coi là trung tâm
phẫu thuật nhi khoa của khu vực Đồng bằng
sông Cửu Long, việc tiếp nhận và điều trị bệnh
lý viêm ruột thừa là khá nhiều, tuy nhiên, áp
dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa
ở trẻ em chưa được thực hiện và vì thế hầu như
chưa có nghiên cứu nào được tiến hành để có
đối chứng so sánh kết quả với các tác giả trong
và ngoài nước.
Mục tiêu nghiên cứu
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng, giá trị của siêu âm chẩn đoán viêm ruột
thừa chưa có biến chứng ở trẻ em.
Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soiđiều trị
bệnh lý viêm ruột thừa chưa có biến chứngở trẻ
em.
ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU
Đối tượng
Đối tượng nghiên cứu
Gồm các bệnh nhi tuổi từ 15 trở xuống, nhập
viện tại Khoa Ngoại- Bệnh viện Nhi Đồng Cần
Thơ, được chẩn đoán xác định là viêm ruột
thừavà được điều trị cắt ruột thừa bằng phẫu
thuật nội soi.
Tiêu chuẩn chọn BN
Tất cả các bệnh nhi được chẩn đoán trước
Chuyên Đề Ngoại Nhi
Nghiên cứu Y học
mổ và sau mổ đều là VRT chưa có biến chứng,
tuổi từ 15 trở xuống, được gia đình (cha, mẹ,
người nuôi dưỡng trực tiếp) tự nguyện đồng ý
xin mổ nội soi cắt ruột thừa sau khi được giải
thích lợi ích của phương pháp PTNS.
Các bệnh nhi này phải có hồ sơ đầy đủ các
dữ liệu chẩn đoán trước mổ, cách thức phẫu
thuật, kết quả theo dõi và đánh giá kết quả sau
mổ.
Không có tiền sử phẫu thuật bụng trước đây.
Không có chống chỉ định trong PTNS.
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhi có tiền sử vết mổ cũ ở vùng bụng.
Bệnh nhi bị VRT đã có biến chứng viêm
phúc mạc do thủng ruột thừa, đám quánh, áp xe,
các chống chỉ định của gây mê, hồi sức và bơm
khí CO2 phúc mạc; các chống chỉ định khác như
rối loạn đông máu.
Bệnh nhi có thể trọng < 10 kg.
Chẩn đoán sau mổ là các bệnh lý khác ngoài
bệnh lý VRT.
Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Địa điểm nghiên cứu: Khoa Ngoại- Bệnh
viện Nhi Đồng Cần Thơ.
Thời gian nghiên cứu: Từ ngày 1/4/2014 đến
1/4/2015.
Phương pháp nghiên cứu
Loại hình nghiên cứu
Áp dụng phương pháp nghiên cứu tiến cứu,
cắt ngang, mô tả, có can thiệp, không đối chứng.
Cỡ mẫu
Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên
cứu mô tả cắt ngang:
Z 21 -α/2 p (1 – p)
n=
d2
Với n: Cỡ mẫu
d: Sai số cho phép. Chọn d=0,05 .
p: Tỷ lệ % thành công của nghiên cứu trước
là 95% nên p= 0,95.
35
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015
Z: Hệ số tin cậy, với ngưỡng xác suất α=
0,05% thì Z21- α/2 = 1,96.
Tính cụ thể:
N = [(1,96)2x 0,95 x(1 – 0,95)]/0,052 = 77
Thực tế chúng tôi chọn được 119 bệnh nhân
thỏa các điều kiện trên.
Phương pháp chọn mẫu
Mẫu được chọn đưa vào nghiên cứu bao
gồm tất cả các bệnh nhi được chẩn đoán VRT,
các bệnh nhi này có triệu chứng lâm sàng và cận
lâm sàng của một VRT chưa có biến chứng, được
điều trị bằng PTNS tại Khoa Ngoại Bệnh viện
Nhi Đồng Cần Thơ.
Các bệnh nhân này có chẩn đoán trong mổ
và sau mổ đều là bệnh lý VRT chưa có biến
chứng.
Tất cả các bệnh nhân phải có hồ sơ đầy đủ về
các dữ liệu chẩn đoán trước mổ, cách thức phẫu
thuật, kết quả giãi phẩu bệnh, kết quả theo dõi
và đánh giá kết quả sau mổ. Các hồ sơ trên đều
được lưu trữ tại Phòng Kế hoạch Tổng hợp của
bệnh viện.
Không có tiền sử vết mổ cũ.
Không có chống chỉ định trong phẫu thuật
nội soi.
Tất cả cha, mẹ, người nuôi dưỡng trực tiếp
của bệnh nhân được giải thích về lợi ích và nguy
cơ của phương pháp PTNS, được họ đồng ý
phẫu thuật và tiến hành thu thập dữ liệu đưa
vào nghiên cứu.
Cận lâm sàng: số lượng bạch cầu, tỷ lệ bạch
cầu đa nhân trung tính, tỷ lệ bạch cầu đa nhân
trung tính/bạch cầu lympho.
Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán VRT
chưa có biến chứng.
Phương pháp chẩn đoán siêu âm: tiến hành
siêu âm tại khoa chẩn đoán hình ảnh hoặc siêu
âm tại giường.
Phân tích, so sánh độ nhạy, độ đặc hiệu, tỷ lệ
chẩn đoán đúng, tỷ lệ tiên đoán dương tính và
âm tính của siêu âm.
Phương pháp chẩn đoán sớm viêm ruột thừa
Phương pháp chẩn đoán bằng bảng điểm
Alvarado
Bảng điểm được Alvarado miêu tả và áp
dụng lần đầu vào năm 1986 với nghiên cứu
305 bệnh nhân từ 4-80 tuổi. Hiện nay phương
pháp rẻ tiền và dễ thực hiện này được áp
dụng khá phổ biến tại các bệnh viện để chẩn
đoán sớm bệnh lý VRT. Theo Phạm Thị Minh
Rạng và cs thang điểm Alvarado có giá trị và
chính xác trong chẩn đoán VRT cấp ở trẻ em
với điểm cắt trên 7(16).
Bảng 1: Bảng điểm Alvarado
Có
Tri u ch ng
D u hi u
Nội dung nghiên cứu
Đặc điểm chung
Giới, tuổi, nơi cư trú, cân nặng.
Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng và cận lâm
sàng
Lâm sàng:thời gian có triệu chứng đau bụng
đến lúc mổ, tính chất đau, vị trí đau khởi phát và
các triệu chứng khác.
C n lâm sàng
Đau khu trú h
ch u ph i
Chán ăn
Nôn
Ph n ng h
ch u ph i
Đau khi n h
ch u
0
S t > 37.5 c
S lư ng b ch
9
c u>10x 10 /l
T ng c ng
Không
1
0
1
1
0
0
2
0
1
0
1
0
2
0
9
Đi m
Đánh giá
< 5 đi m
Ít có kh năng VRT
5- 6 đi m
7 – 8 đi m
Nghi ng
VRT ch c ch n
> 8 đi m
VRT r t ch c ch n
Thân nhiệt, tần số mạch của BN.
36
Chuyên Đề Ngoại Nhi
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015
Nhận xét: Phương pháp chẩn đoán bằng tỉ lệ
N/L (bạch cầu đa nhân trung tính/bạch cầu
lympho: ≥ 3,5 : có VRT, < 3,5: không VRT).
Nghiên cứu Y học
- Giải thích cho gia đình bệnh nhân (Cha,
Mẹ, người nuôi dưỡng trực tiếp) đồng ý và ký
cam đoan trước mổ.
Phương pháp chẩn đoán kết hợp bảng điểm
Alvarado và tỉ lệ N/L: BN được chẩn đoán VRT
khi có điểm Alvarado ≥ 7 và tỷ lệ N/L ≥ 3,5.
- Bệnh nhân nằm ngửa, sau khi đặt xong các
trocar thì đầu thấp và nghiêng trái.
Trang thiết bị phẫu thuật nội soi
Chúng tôi sử dụng bộ PTNS của hãng
Olympus.
Theo dõi các thông số: Nhịp thở, nhịp tim,
điện tim, huyết áp, độ bão hoà oxy máu, nồng độ
CO2 trong máu bằng Monitoring,
Tư thế bệnh nhân:
Đặt thông tiểu.
Các thiết bị cho hình ảnh
Máy bơm hơi tự động: bơm khí CO2 vào
khoang phúc mạc, áp lực từ 10 – 15 mmHg trong
khi phẫu thuật, tuỳ thuộc vào tuổi và huyết áp
của bệnh nhân.
Phẫu thuật viên chính đứng bên trái bệnh
nhân.
Nguồn sáng và dây dẫn cung cấp ánh sáng
cho kính soi ổ bụng.
Phụ mổ 1 cầm đèn nội soi đứng cạnh bên
phải phẫu thuật viên chính.
Camera màu xử lý hình ảnh từ kính soi và
dẫn lên màn hình.
Phụ mổ 2 dụng cụ đứng đối diện phẫu thuật
viên chính.
Đèn soi đường kính 10 mm góc 300.
Màn hình LCD 20 inches độ phân giải cao.
Các dụng cụ thao tác
Các trocar 10 mm và 5 mm dùng để chọc qua
thành bụng đặt trocar đưa các dụng cụ phẫu
thuật nội soi vào ổ bụng.
Kìm Maryland 5 mm để phẫu tích mạc treo
ruột thừa và các tổ chức liên quan.
Kìm grasper 5mm để kẹp cố định RT.
Kéo 5 mm.
Que inox xỏ chỉ (Endoloop).
Bộ hút, tưới rửa.
Máy đốt điện nội soi đơn cực.
Kỹ thuật mổ cắt ruột thừa qua nội soi
Trước mổ:
- Khám lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn
đoán xác định.
- Bác sĩ gây mê khám toàn diện để gây mê
toàn thân.
- Loại trừ các chống chỉ định về gây mê và
mổ nội soi ổ bụng.
Chuyên Đề Ngoại Nhi
Gây mê nội khí quản.
Sát trùng, trải khăn mổ.
Kỹ thuật mổ
- Thực hiện bơm hơi phúc mạc theo phương
pháp mở:
- Rạch da qua rốn dài 1 cm, mở cân cơ, phúc
mạc. Qua lỗ mở này đặt trocar 10 mm với nòng
kim loại đầu tù và nối ống bơm khí CO2 vào
khoang phúc mạc. Áp lực ổ bụng được chỉ định
theo tuổi và cân nặng của bệnh nhân. Theo dõi
nồng độ CO2 trong máu của bệnh nhân để tăng
giảm áp lực và lưu lượng CO2. Với trẻ nhỏ dưới
6 tuổi, áp lực khí CO2 ổ bụng được cài đặt trong
khoảng từ 8 – 12 mmHg. Đối với bệnh nhân từ
10 đến 15 tuổi, áp lực CO2 được bơm từ 12– 14
mmHg. Đèn nội soi được đặt qua lỗ trocar ở rốn
có ưu điểm vì đây là vị trí trung tâm, nên tính cơ
động cao, dễ dàng hướng được ống soi về các
phía, giúp cho thao tác cắt và lấy ruột thừa ra
thuận lợi nhất, cũng như việc tưới rửa các hố
trong khoang bụng.
- Đặt ống soi 10 mm góc 300.
- Qua Camera quan sát và đánh giá tình
trạng ruột thừa viêm cũng như tình trạng ổ
bụng.
37
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015
- Rạch da dài 5 mm ở hai vị trí thuộc vùng hạ
vị và hố chậu trái, qua hai đường rạch này đặt
tiếp hai trocar 5 mm.
Aminoglycoside.
- Qua hai trocar 5 mm đặt các dụng cụ nội soi
như Maryland hoặc Grasper để thao tác.
Thăm khám bệnh nhân hàng ngày cho đến
khi ra viện.
- Bộc lộ RT: giải phóng các tạng dính vào RT
như mạc nối lớn, các quai ruột non và gỡ RT ra
khỏi thành bụng: thường dùng Maryland và đầu
ống hút để gỡ; kiểm tra xem RT vỡ mủ và thủng
chưa, ở vị trí nào của RT.
Xuất viện khi bệnh nhân có trung tiện, ăn
uống được, không sốt.
- Dùng Grasper kẹp vào đầu hay thân RT
(nếu RT không dọa vỡ) hoặc mạc treo phần tiếp
giáp đầu RT để căng nâng lên bộc lộ rõ mạc treo
RT.
Phương pháp thu thập và đánh giá số liệu
- Đốt điện mạch máu mạc treo ruột thừa để
cầm máu và cắt đốt mạc treo ở phía sát ruột thừa
cho tới tận gốc ruột thừa.
- Cột gốc RT bằng nút Roeder chỉ Vicryl 1-0
sau đó cắt ruột thừa và cho vào bao đựng bệnh
phẩm.
- Nếu là RT sau manh tràng, chui vào thành
bụng sau hay thanh mạc đại tràng thì mở một lỗ
cửa sổ ở mạc treo RT sát gốc RT và cắt RT ngược
dòng.
- Rửa ổ bụng tại hố manh tràng hoặc
Douglas bằng Nacl 0,9 % nếu cần.
- Dùng meche nội soi 5mm hoặc 10mm lau ổ
bụng.
- Kiểm tra đoạn cuối hồi tràng để tìm túi
thừa Meckel, kiểm tra lại cầm máu mạc treo RT,
gốc RT.
- Đem RT ra ngoài qua lỗ trocar rốn.
- Xoay lại tư thế bệnh nhân, xả hết CO2, rút
hết các trocar và đóng lại lỗ trocar rốn bằng chỉ
Vicryl 0-0. Khâu các lỗ trocar bằng chỉ nylon 4-0.
- Gửi giải phẫu bệnh mẫu RT.
Chăm sóc và theo dõi hậu phẫu
Truyền dịch cho đến khi có trung tiện trở lại:
Dextrose Lactate theo kg thể trọng bệnh nhi.
Dùng kháng sinh sau phẫu thuật:
Cephalosporin thế hệ thứ 3 kết hợp nhóm
38
Giảm đau: Paracetamol truyền tĩnh mạch
theo thể trọng.
Hẹn bệnh nhân khám lại sau phẫu thuật 1
tháng hoặc liên lạc với gia đình bệnh nhi qua
điện thoại để đánh giá tình trạng sau phẫu thuật.
Thu thập thông tin
Mỗi bệnh nhân được ghi nhận và theo dõi từ
lúc vào viện đến khi ra viện theo cùng một phiếu
thu thập thông tin, bao gồm các chỉ tiêu quan sát
sau đây:
Trước khi phẫu thuật
Các yếu tố chung về tuổi, giới, cân nặng.
Địa chỉ, sống vùng nông thôn hay thành thị.
Giờ, ngày, tháng vào viện.
Lý do vào viện.
Nghiên cứu yếu tố thời gian:
+ Từ lúc xuất hiện triệu chứng cho tới khi
được phẫu thuật.
+ Từ khi vào viện cho đến khi được phẫu
thuật.
Các biểu hiện lâm sàng:
Có sốt hay không, nhiệt độ.
Triệu chứng cơ năng: Đau bụng, nôn, triệu
chứng về tiêu hoá, tiết niệu.
Các dấu hiệu thực thể: Điểm đau Mc Burney,
điểm Lanz, Clado. Phản ứng thành bụng, co
cứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc.
Các biểu hiện cận lâm sàng:
+ Công thức máu: số lượng BC, tỷ lệ BC đa
nhân trung tính, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung
tính/ Lympho.
+ Kết quả siêu âm ổ bụng: Có hoặc không ghi
nhận hình ảnh VRT, dịch ổ bụng.
Chuyên Đề Ngoại Nhi
nguon tai.lieu . vn
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015
ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA CHƯA CÓ BIẾN CHỨNG
Ở TRẺ EM BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI: BÁO CÁO 119 TRƯỜNG HỢP
Trần Văn Dễ*, Trần Văn Tuấn*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa chưa biến chứng ở trẻ em
tại bệnh viện (BV) Nhi Đồng Cần Thơ từ 04/2014 đến 04/2015.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, cắt ngang, mô tả, không đối chứng với 119 bệnh nhi viêm
ruột thừa chưa có biến chứng được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ từ 04/2014
đến 04/2015.
Kết quả: Trong 119 bệnh nhi, có 63,9% nam và 36,1% nữ . Tỷ lệ nam/nữ là 1,7. Tuổi trung bình là 6,4 (315). Kỹ thuật được sử dụng là kỹ thuật "in".Số trocar sử dụng trong mổ là 3 (10-5-5 mm). Áp lực ổ bụng là 1015 mmHg, không có biến chứng tăng CO2 máu.Thời gian phẫu thuật trung bình là 43 phút. Thời gian tái lập lưu
thông tiêu hóa trung bình là 15,2 giờ. Chỉ có 3,3% số bệnh nhi có biến chứng nhẹ sau mổ, không có trường hợp
nào phải mổ lại. Thời gian nằm viện trung bình là 5 ngày.
Kết luận: Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa chưa có biến chứng ở trẻ em hoàn toàn an toàn và hiệu quả.
Từ khóa: Phẫu thuật nội soi, viêm ruột thừa.
ABSTRACT
LAPAROSCOPIC APPENDECTOMY IN CHILDREN: A REPORT OF 119 CASES
IN SIMPLE APPENDICITIS
Tran Van De, Tran Van Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 19 - No 5 - 2015: 34 - 48
Purpose: Laparoscopic appendectomy (LA) was performed in adult in 1983 by Kurt Semm. The first report
of LA in children was by Ure et al in 1991 and become popular now, but LA in children have just applied in
Cantho’s Children Hospital by 1/2014. This study avaluates the outcome of LA in simple appendicitis from April
2014 to April 2015 in Cantho’s Children Hospital.
Material and methods: We performed a prospective study of 119 children undergoing LA for acute
appendicitis (AA) from April 2014 to April 2015 in Cantho’s Children Hospital.
Results: The study inclued 119 patients who underwentLA for AA. Male female ratio was 1.7 (63.9% males
and 36.1% females), aged 3 to 15 years (mean 9.84). The appendectomy had been carried out by "in"technique.
We used 3 trocars (one trocar 10mm under umbilicus, two trocars 5 mm in the right quadrant and suprapubic).
Abdominal presures changed from 10 to 1 5mmHg and without complication of increased PCO2. The mean
operating time was 43 minutes. The mean time returning to full diet was 15.2 hours. Minor post operative
complications were 3.3% without reoperation. The mean length of hospital stay was 5 days.
Conclusions: LA is a safe and effective laparoscopic procedure in children with simple appendicitis.
Key words: Laparoscopic appendectomy.
*Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ.
Tác giả liên hệ: BS CKI Trần Văn Dễ, ĐT: 0918864649, Email: tranvande66@yahoo.com.
34
Chuyên Đề Ngoại Nhi
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý viêm ruột thừa cấp là một cấp cứu
bụng ngoại khoa thường gặp nhất trong các
bệnh lý ngoại khoa. Ở trẻ em, viêm ruột thừa xảy
ra ở mọi lứa tuổi và chiếm tỉ lệ 1/3 các bệnh có
liên quan đến bệnh lý đau bụng cấp được nhập
viện. Gần đây, mặc dù được sự trang bị ngày
càng nhiều các phương tiện chẩn đoán hình ảnh
hiện đại như siêu âm màu, cắt lớp vi tính, nhưng
việc chẩn đoán xác định viêm ruột thừa ở trẻ em
vẫn còn tương đối khó khăn nên tỉ lệ viêm ruột
thừa có biến chứng vẫn còn nhiều cũng như
phẫu thuật ruột thừa không viêm.
Do vị trí địa lý và tính chất đặc thù của công
tác phẫu nhi, Khoa Ngoại Nhi Bệnh viện Nhi
Đồng Cần Thơ hiện tại được coi là trung tâm
phẫu thuật nhi khoa của khu vực Đồng bằng
sông Cửu Long, việc tiếp nhận và điều trị bệnh
lý viêm ruột thừa là khá nhiều, tuy nhiên, áp
dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa
ở trẻ em chưa được thực hiện và vì thế hầu như
chưa có nghiên cứu nào được tiến hành để có
đối chứng so sánh kết quả với các tác giả trong
và ngoài nước.
Mục tiêu nghiên cứu
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng, giá trị của siêu âm chẩn đoán viêm ruột
thừa chưa có biến chứng ở trẻ em.
Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soiđiều trị
bệnh lý viêm ruột thừa chưa có biến chứngở trẻ
em.
ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU
Đối tượng
Đối tượng nghiên cứu
Gồm các bệnh nhi tuổi từ 15 trở xuống, nhập
viện tại Khoa Ngoại- Bệnh viện Nhi Đồng Cần
Thơ, được chẩn đoán xác định là viêm ruột
thừavà được điều trị cắt ruột thừa bằng phẫu
thuật nội soi.
Tiêu chuẩn chọn BN
Tất cả các bệnh nhi được chẩn đoán trước
Chuyên Đề Ngoại Nhi
Nghiên cứu Y học
mổ và sau mổ đều là VRT chưa có biến chứng,
tuổi từ 15 trở xuống, được gia đình (cha, mẹ,
người nuôi dưỡng trực tiếp) tự nguyện đồng ý
xin mổ nội soi cắt ruột thừa sau khi được giải
thích lợi ích của phương pháp PTNS.
Các bệnh nhi này phải có hồ sơ đầy đủ các
dữ liệu chẩn đoán trước mổ, cách thức phẫu
thuật, kết quả theo dõi và đánh giá kết quả sau
mổ.
Không có tiền sử phẫu thuật bụng trước đây.
Không có chống chỉ định trong PTNS.
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhi có tiền sử vết mổ cũ ở vùng bụng.
Bệnh nhi bị VRT đã có biến chứng viêm
phúc mạc do thủng ruột thừa, đám quánh, áp xe,
các chống chỉ định của gây mê, hồi sức và bơm
khí CO2 phúc mạc; các chống chỉ định khác như
rối loạn đông máu.
Bệnh nhi có thể trọng < 10 kg.
Chẩn đoán sau mổ là các bệnh lý khác ngoài
bệnh lý VRT.
Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Địa điểm nghiên cứu: Khoa Ngoại- Bệnh
viện Nhi Đồng Cần Thơ.
Thời gian nghiên cứu: Từ ngày 1/4/2014 đến
1/4/2015.
Phương pháp nghiên cứu
Loại hình nghiên cứu
Áp dụng phương pháp nghiên cứu tiến cứu,
cắt ngang, mô tả, có can thiệp, không đối chứng.
Cỡ mẫu
Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên
cứu mô tả cắt ngang:
Z 21 -α/2 p (1 – p)
n=
d2
Với n: Cỡ mẫu
d: Sai số cho phép. Chọn d=0,05 .
p: Tỷ lệ % thành công của nghiên cứu trước
là 95% nên p= 0,95.
35
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015
Z: Hệ số tin cậy, với ngưỡng xác suất α=
0,05% thì Z21- α/2 = 1,96.
Tính cụ thể:
N = [(1,96)2x 0,95 x(1 – 0,95)]/0,052 = 77
Thực tế chúng tôi chọn được 119 bệnh nhân
thỏa các điều kiện trên.
Phương pháp chọn mẫu
Mẫu được chọn đưa vào nghiên cứu bao
gồm tất cả các bệnh nhi được chẩn đoán VRT,
các bệnh nhi này có triệu chứng lâm sàng và cận
lâm sàng của một VRT chưa có biến chứng, được
điều trị bằng PTNS tại Khoa Ngoại Bệnh viện
Nhi Đồng Cần Thơ.
Các bệnh nhân này có chẩn đoán trong mổ
và sau mổ đều là bệnh lý VRT chưa có biến
chứng.
Tất cả các bệnh nhân phải có hồ sơ đầy đủ về
các dữ liệu chẩn đoán trước mổ, cách thức phẫu
thuật, kết quả giãi phẩu bệnh, kết quả theo dõi
và đánh giá kết quả sau mổ. Các hồ sơ trên đều
được lưu trữ tại Phòng Kế hoạch Tổng hợp của
bệnh viện.
Không có tiền sử vết mổ cũ.
Không có chống chỉ định trong phẫu thuật
nội soi.
Tất cả cha, mẹ, người nuôi dưỡng trực tiếp
của bệnh nhân được giải thích về lợi ích và nguy
cơ của phương pháp PTNS, được họ đồng ý
phẫu thuật và tiến hành thu thập dữ liệu đưa
vào nghiên cứu.
Cận lâm sàng: số lượng bạch cầu, tỷ lệ bạch
cầu đa nhân trung tính, tỷ lệ bạch cầu đa nhân
trung tính/bạch cầu lympho.
Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán VRT
chưa có biến chứng.
Phương pháp chẩn đoán siêu âm: tiến hành
siêu âm tại khoa chẩn đoán hình ảnh hoặc siêu
âm tại giường.
Phân tích, so sánh độ nhạy, độ đặc hiệu, tỷ lệ
chẩn đoán đúng, tỷ lệ tiên đoán dương tính và
âm tính của siêu âm.
Phương pháp chẩn đoán sớm viêm ruột thừa
Phương pháp chẩn đoán bằng bảng điểm
Alvarado
Bảng điểm được Alvarado miêu tả và áp
dụng lần đầu vào năm 1986 với nghiên cứu
305 bệnh nhân từ 4-80 tuổi. Hiện nay phương
pháp rẻ tiền và dễ thực hiện này được áp
dụng khá phổ biến tại các bệnh viện để chẩn
đoán sớm bệnh lý VRT. Theo Phạm Thị Minh
Rạng và cs thang điểm Alvarado có giá trị và
chính xác trong chẩn đoán VRT cấp ở trẻ em
với điểm cắt trên 7(16).
Bảng 1: Bảng điểm Alvarado
Có
Tri u ch ng
D u hi u
Nội dung nghiên cứu
Đặc điểm chung
Giới, tuổi, nơi cư trú, cân nặng.
Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng và cận lâm
sàng
Lâm sàng:thời gian có triệu chứng đau bụng
đến lúc mổ, tính chất đau, vị trí đau khởi phát và
các triệu chứng khác.
C n lâm sàng
Đau khu trú h
ch u ph i
Chán ăn
Nôn
Ph n ng h
ch u ph i
Đau khi n h
ch u
0
S t > 37.5 c
S lư ng b ch
9
c u>10x 10 /l
T ng c ng
Không
1
0
1
1
0
0
2
0
1
0
1
0
2
0
9
Đi m
Đánh giá
< 5 đi m
Ít có kh năng VRT
5- 6 đi m
7 – 8 đi m
Nghi ng
VRT ch c ch n
> 8 đi m
VRT r t ch c ch n
Thân nhiệt, tần số mạch của BN.
36
Chuyên Đề Ngoại Nhi
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015
Nhận xét: Phương pháp chẩn đoán bằng tỉ lệ
N/L (bạch cầu đa nhân trung tính/bạch cầu
lympho: ≥ 3,5 : có VRT, < 3,5: không VRT).
Nghiên cứu Y học
- Giải thích cho gia đình bệnh nhân (Cha,
Mẹ, người nuôi dưỡng trực tiếp) đồng ý và ký
cam đoan trước mổ.
Phương pháp chẩn đoán kết hợp bảng điểm
Alvarado và tỉ lệ N/L: BN được chẩn đoán VRT
khi có điểm Alvarado ≥ 7 và tỷ lệ N/L ≥ 3,5.
- Bệnh nhân nằm ngửa, sau khi đặt xong các
trocar thì đầu thấp và nghiêng trái.
Trang thiết bị phẫu thuật nội soi
Chúng tôi sử dụng bộ PTNS của hãng
Olympus.
Theo dõi các thông số: Nhịp thở, nhịp tim,
điện tim, huyết áp, độ bão hoà oxy máu, nồng độ
CO2 trong máu bằng Monitoring,
Tư thế bệnh nhân:
Đặt thông tiểu.
Các thiết bị cho hình ảnh
Máy bơm hơi tự động: bơm khí CO2 vào
khoang phúc mạc, áp lực từ 10 – 15 mmHg trong
khi phẫu thuật, tuỳ thuộc vào tuổi và huyết áp
của bệnh nhân.
Phẫu thuật viên chính đứng bên trái bệnh
nhân.
Nguồn sáng và dây dẫn cung cấp ánh sáng
cho kính soi ổ bụng.
Phụ mổ 1 cầm đèn nội soi đứng cạnh bên
phải phẫu thuật viên chính.
Camera màu xử lý hình ảnh từ kính soi và
dẫn lên màn hình.
Phụ mổ 2 dụng cụ đứng đối diện phẫu thuật
viên chính.
Đèn soi đường kính 10 mm góc 300.
Màn hình LCD 20 inches độ phân giải cao.
Các dụng cụ thao tác
Các trocar 10 mm và 5 mm dùng để chọc qua
thành bụng đặt trocar đưa các dụng cụ phẫu
thuật nội soi vào ổ bụng.
Kìm Maryland 5 mm để phẫu tích mạc treo
ruột thừa và các tổ chức liên quan.
Kìm grasper 5mm để kẹp cố định RT.
Kéo 5 mm.
Que inox xỏ chỉ (Endoloop).
Bộ hút, tưới rửa.
Máy đốt điện nội soi đơn cực.
Kỹ thuật mổ cắt ruột thừa qua nội soi
Trước mổ:
- Khám lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn
đoán xác định.
- Bác sĩ gây mê khám toàn diện để gây mê
toàn thân.
- Loại trừ các chống chỉ định về gây mê và
mổ nội soi ổ bụng.
Chuyên Đề Ngoại Nhi
Gây mê nội khí quản.
Sát trùng, trải khăn mổ.
Kỹ thuật mổ
- Thực hiện bơm hơi phúc mạc theo phương
pháp mở:
- Rạch da qua rốn dài 1 cm, mở cân cơ, phúc
mạc. Qua lỗ mở này đặt trocar 10 mm với nòng
kim loại đầu tù và nối ống bơm khí CO2 vào
khoang phúc mạc. Áp lực ổ bụng được chỉ định
theo tuổi và cân nặng của bệnh nhân. Theo dõi
nồng độ CO2 trong máu của bệnh nhân để tăng
giảm áp lực và lưu lượng CO2. Với trẻ nhỏ dưới
6 tuổi, áp lực khí CO2 ổ bụng được cài đặt trong
khoảng từ 8 – 12 mmHg. Đối với bệnh nhân từ
10 đến 15 tuổi, áp lực CO2 được bơm từ 12– 14
mmHg. Đèn nội soi được đặt qua lỗ trocar ở rốn
có ưu điểm vì đây là vị trí trung tâm, nên tính cơ
động cao, dễ dàng hướng được ống soi về các
phía, giúp cho thao tác cắt và lấy ruột thừa ra
thuận lợi nhất, cũng như việc tưới rửa các hố
trong khoang bụng.
- Đặt ống soi 10 mm góc 300.
- Qua Camera quan sát và đánh giá tình
trạng ruột thừa viêm cũng như tình trạng ổ
bụng.
37
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015
- Rạch da dài 5 mm ở hai vị trí thuộc vùng hạ
vị và hố chậu trái, qua hai đường rạch này đặt
tiếp hai trocar 5 mm.
Aminoglycoside.
- Qua hai trocar 5 mm đặt các dụng cụ nội soi
như Maryland hoặc Grasper để thao tác.
Thăm khám bệnh nhân hàng ngày cho đến
khi ra viện.
- Bộc lộ RT: giải phóng các tạng dính vào RT
như mạc nối lớn, các quai ruột non và gỡ RT ra
khỏi thành bụng: thường dùng Maryland và đầu
ống hút để gỡ; kiểm tra xem RT vỡ mủ và thủng
chưa, ở vị trí nào của RT.
Xuất viện khi bệnh nhân có trung tiện, ăn
uống được, không sốt.
- Dùng Grasper kẹp vào đầu hay thân RT
(nếu RT không dọa vỡ) hoặc mạc treo phần tiếp
giáp đầu RT để căng nâng lên bộc lộ rõ mạc treo
RT.
Phương pháp thu thập và đánh giá số liệu
- Đốt điện mạch máu mạc treo ruột thừa để
cầm máu và cắt đốt mạc treo ở phía sát ruột thừa
cho tới tận gốc ruột thừa.
- Cột gốc RT bằng nút Roeder chỉ Vicryl 1-0
sau đó cắt ruột thừa và cho vào bao đựng bệnh
phẩm.
- Nếu là RT sau manh tràng, chui vào thành
bụng sau hay thanh mạc đại tràng thì mở một lỗ
cửa sổ ở mạc treo RT sát gốc RT và cắt RT ngược
dòng.
- Rửa ổ bụng tại hố manh tràng hoặc
Douglas bằng Nacl 0,9 % nếu cần.
- Dùng meche nội soi 5mm hoặc 10mm lau ổ
bụng.
- Kiểm tra đoạn cuối hồi tràng để tìm túi
thừa Meckel, kiểm tra lại cầm máu mạc treo RT,
gốc RT.
- Đem RT ra ngoài qua lỗ trocar rốn.
- Xoay lại tư thế bệnh nhân, xả hết CO2, rút
hết các trocar và đóng lại lỗ trocar rốn bằng chỉ
Vicryl 0-0. Khâu các lỗ trocar bằng chỉ nylon 4-0.
- Gửi giải phẫu bệnh mẫu RT.
Chăm sóc và theo dõi hậu phẫu
Truyền dịch cho đến khi có trung tiện trở lại:
Dextrose Lactate theo kg thể trọng bệnh nhi.
Dùng kháng sinh sau phẫu thuật:
Cephalosporin thế hệ thứ 3 kết hợp nhóm
38
Giảm đau: Paracetamol truyền tĩnh mạch
theo thể trọng.
Hẹn bệnh nhân khám lại sau phẫu thuật 1
tháng hoặc liên lạc với gia đình bệnh nhi qua
điện thoại để đánh giá tình trạng sau phẫu thuật.
Thu thập thông tin
Mỗi bệnh nhân được ghi nhận và theo dõi từ
lúc vào viện đến khi ra viện theo cùng một phiếu
thu thập thông tin, bao gồm các chỉ tiêu quan sát
sau đây:
Trước khi phẫu thuật
Các yếu tố chung về tuổi, giới, cân nặng.
Địa chỉ, sống vùng nông thôn hay thành thị.
Giờ, ngày, tháng vào viện.
Lý do vào viện.
Nghiên cứu yếu tố thời gian:
+ Từ lúc xuất hiện triệu chứng cho tới khi
được phẫu thuật.
+ Từ khi vào viện cho đến khi được phẫu
thuật.
Các biểu hiện lâm sàng:
Có sốt hay không, nhiệt độ.
Triệu chứng cơ năng: Đau bụng, nôn, triệu
chứng về tiêu hoá, tiết niệu.
Các dấu hiệu thực thể: Điểm đau Mc Burney,
điểm Lanz, Clado. Phản ứng thành bụng, co
cứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc.
Các biểu hiện cận lâm sàng:
+ Công thức máu: số lượng BC, tỷ lệ BC đa
nhân trung tính, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung
tính/ Lympho.
+ Kết quả siêu âm ổ bụng: Có hoặc không ghi
nhận hình ảnh VRT, dịch ổ bụng.
Chuyên Đề Ngoại Nhi