Đề tài: Phẫu thuật nội soi cắt lách trong điều trị nang lách

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nang lách là tổn thƣơng ít phổ biến của lách[59], nang lách chiếm tỉ lệ 0,5% đến 2% dân số[80], xuất hiện dƣới hai dạng là nang lách do ký sinh trùng và nang lách không do ký sinh trùng[34],[37]. Theo báo cáo của F.Gary Robbins[5] và cộng sự thuộc Đại học Y khoa miền Nam California ghi nhận nang lách chiếm tỉ lệ 0,07% trong 42327 trƣờng hợp mổ tử thiết. Trên thế giới, năm 1829, Andral[26] là ngƣời đầu tiên mô tả về bệnh lý nang lách xảy ra trên con ngƣời. Năm 1867, Pean[36] là một nhà phẫu thuật ngƣời Pháp đã thực hiện cắt lách đầu tiên trên bệnh nhân có bệnh nang lách, việc phẫu thuật cắt lách điều trị đã cho thấy an toàn và hiệu quả. Năm 1953, Fowler[27] báo cáo 265 trƣờng hợp nang lách và đã đƣa ra phân loại đầu tiên về nang lách. Năm 1958, Martin[6] đã đơn giản việc phân loại nang lách, chia nang lách không do ký sinh trùng gồm nang lách bẩm sinh và nang lách tân sinh. Năm 2002, Morgenstern[56] đƣa ra phân loại mới về nang lách không do ký sinh trùng. Tác giả phân loại mới này không dựa trên sự hiện diện của tế bào vách nang, vì cho rằng rất khó phân biệt vách tế bào nang. Nang lách có triệu chứng lâm sàng thƣờng không đặc hiệu[14]. Bệnh nhân thƣờng than phiền đau hạ sƣờn trái, đau thƣợng vị, đau vai trái, có một khối ở hạ sƣờn trái và có cảm giác nặng[69]. Hoặc triệu chứng từ sự chèn ép của nang lách lên cơ quan lân cận nhƣ khó tiêu, ăn uống không ngon, buồn nôn, nôn ói, đầy hơi, ợ chua (chèn ép dạ dày), thiểu niệu, tăng huyết áp do thận (chèn ép thận và mạch thận), gây ho, khó thở, đau vai trái (chèn ép cơ hoành), rối loạn nhịp tim (chèn ép tim), táo bón, tiêu lỏng (chèn ép đại tràng)[59]. Biến chứng nang lách gây nguy hiểm tính mạng là nhiễm trùng 2 nang, xuất huyết trong nang, vỡ nang, rò vào tạng lân cận, hóa ác tính. Nhiễm trùng nang gây áp xe và nhiễm trùng huyết. Vỡ nang lách tự nhiên hay do chấn thƣơng gây xuất huyết nội, sốc mất máu và viêm phúc mạc[7],[9]. Chẩn đoán nang lách thƣờng dựa trên hình ảnh học của siêu âm, CT scan bụng[6]. Phẫu thuật là tiêu chuẩn vàng cho điều trị nang lách. Có nhiều loại phẫu thuật khác nhau liên quan đến điều trị nang lách dựa trên tuổi bệnh nhân, kích thƣớc nang lách, vị trí nang lách, số lƣợng nang lách, bản chất của nang lách. Các loại phẫu thuật điều trị nang lách gồm: cắt lách toàn bộ, cắt lách bán phần, cắt chóp nang lách. Cắt lách bán phần, cắt chóp nang lách đƣợc biết là phẫu thuật điều trị bảo tồn lách, nhƣng nguy cơ tái phát nang, dễ bị chảy máu trong và sau phẫu thuật, phải mổ lại[59],[51],[69]. Phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị nang lách đã đƣợc thực hiện rộng rãi, cho thấy tính thẩm mỹ, an toàn, khả thi, bệnh nhân ít đau sau mổ và thời gian nằm viện ngắn hơn so với cắt lách mổ mở truyền thống[13],[59]. Ở nƣớc ta, phẫu thuật cắt lách điều trị nang lách đƣợc thực hiện ở một số bệnh viện và trung tâm lớn, nhƣng báo cáo về nang lách và điều trị là chƣa có. Vậy để hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nang lách là nhƣ thế nào? Kết quả của phẫu thuật nội soi cắt lách đạt đƣợc là gì? Chúng tôi thực hiện nghiên cứu sau: ‛‛Phẫu thuật nội soi cắt lách trong điều trị nang lách’’.Với mục tiêu nghiên cứu nhƣ sau: 1. Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và giải phẫu bệnh của nang lách. 2. Xác định kết quả sớm phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị nang lách: tỉ lệ thành công, tỉ lệ tử vong, tỉ lệ tai biến và biến chứng. ------------------------------------------------------- 3 1. Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỦA LÁCH 1.1.1. Hình thể ngoài và liên quan Lách là một khối lớn của mô bạch huyết và mạch máu. Lách nằm ở phần tƣ trên trái của bụng trong một cái hốc đƣợc tạo bởi cơ hoành ở phía trên, dạ dày ở trong, thận trái cùng tuyến thƣợng thận trái ở phía sau, dây chằng hoành kết tràng ở dƣới và thành ngực ở ngoài. Lách có một mặt tạng dƣới trong và một mặt hoành trên ngoài. Lách có một bờ trên và một bờ dƣới, một cực trên và một cực dƣới. Mặt hoành lồi, mềm mại, nhìn về phía sau ngoài và về phía sau trong khi đến gần bờ dƣới. Mặt hoành thì liên quan với bề mặt bụng của vòm hoành trái, ngăn cách với đáy màng phổi, thùy dƣới phổi trái và xƣơng sƣờn số 9 đến 11. Mặt tạng nhìn về phía dƣới trong hƣớng vào khoang bụng và có các ấn không hằng định: ấn kết tràng, ấn thận, ấn dạ dày, ấn tụy[46],[60]. Ấn dạ dày nhìn về phía trƣớc trong, rộng, lõm nơi mà lách nằm kế bên mặt sau của đáy vị. Lách ngăn cách với dạ dày bởi ngách phúc mạc mà đƣợc giới hạn bởi dây chằng vị lách. Ấn thận hơi lõm, nằm ở phần dƣới cùng của mặt tạng, liên quan với vùng trên và ngoài của mặt trƣớc thận trái, cực trên của tuyến thƣợng thận trái. Ấn kết tràng nằm đầu trƣớc của lách, liên quan kết tràng góc lách và dây chằng hoành kết tràng. Ấn tụy liên quan đuôi tụy nằm trong dây chằng lách thận. Mặt lách có bờ khuyết liên quan có nhiều nhánh động mạch, khi tiến hành phẫu thuật cắt lách phải thận trọng, thắt từng cái một thật tỉ mỉ. Rốn lách là một khe hở cho nhánh của động mạch lách, tĩnh mạch lách, thần kinh, bạch huyết đi ra và vào lách, bao bọc bởi dây chằng lách thận, nằm ở mặt tạng của lách, liên quan đuôi tụy (Hình 1.1)[1],[4]. 4 Hình 1.1. Giải phẫu hình thể bên ngoài và liên quan của lách. Nguồn: Tank PW.,Gest TR. (2009), Lippincott Williams & Wilkins atlas of anatomy[72]. 1.1.2. Trọng lƣợng và kích thƣớc lách Lách bình thƣờng ngƣời trƣởng thành có trọng lƣợng trung bình 150 gram, giới hạn bình thƣờng khá rộng từ 80 đến 300 gram (< 500 gram). Kích thƣớc bình thƣờng của lách dài 12cm, rộng 7cm, dầy 4cm[1],[4]. 5 1.1.3. Dây chằng Dây chằng vị lách là một phần của mạc treo vị sau giữa dạ dày và lách. Phần trên dây chằng dạ dày lách chứa các động mạch vị ngắn và phần dƣới của dây chằng này chứa mạch máu của vị mạc nối trái. Mạch máu vị ngắn và mạch máu vị mạc nối trái nên đƣợc thắt từng cái một. Dây chằng vị lách nên đƣợc cắt giữa hai cái clip kẹp mạch máu để tránh gây chảy máu sau khi cắt dây chằng. Dây chằng lách thận là phần sau của mạc treo vị sau nguyên thủy. Dây chằng lách thận bao bọc các mạch máu lách và đuôi tụy. Lớp ngoài của dây chằng dạ dày lách hình thành nên lớp sau của dây chằng lách thận. Sự chia cắt bất cẩn dây chằng lách thận có thể làm tổn thƣơng mạch máu vị ngắn. Cuống lách hẹp hoặc rộng. Dây chằng lách thận bản thân nó là vô mạch, nhƣng nó bao bọc mạch máu lách và đuôi tụy, nên khi cắt hoặc bóc tách để di động lách thì phải cẩn thận. Độ hiệu quả di động lách không phụ thuộc vào dây chằng lách thận, nhƣng phụ thuộc nhiều vào chiều dầy của các mạch máu lách sau khi cắt dây chằng. Lê Văn Cƣờng[1] chia sự đa dạng của dây chằng lách thận ra làm 4 nhóm: − Nhóm 1: dây chằng ngắn bao quanh đuôi tụy. − Nhóm 2: dây chằng ngắn, đuôi tụy không cắm vào dây chằng này. − Nhóm 3: dây chằng dài bao quanh đuôi tụy. − Nhóm 4: dây chằng dài, đuôi tụy không cắm vào dây chằng này. Dây chằng lách hoành là sự quặt ngƣợc của mạc treo ruột đến thành sau thân vị và mặt dƣới cơ hoành tại vùng cực dƣới của lách gần với dạ dày. Dây chằng lách hoành đến rốn lách thì nó chứa đuôi tụy và mạch máu lách bao gồm luôn nguyên ủy của động mạch vị mạc nối trái. Dây chằng lách kết tràng là vết tích của đầu bên trái của mạc treo kết tràng ngang. Các mạch máu khác thƣờng và ngoằn ngoèo của lách hoặc động ... - tailieumienphi.vn