Đề tài: Đánh giá kết quả điều trị dọa sẩy thai trong 3 tháng đầu thai nghén tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 01 đến tháng 06 năm 2009

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Loài người có tớnh sinh sản yếu trong số các loài động vật cao cấp. Trong suốt quá trình thai nghén, đời sống thai nhi luôn bị đe dọa, trong đó có sẩy thai. Sẩy thai là hiện tượng thai bị tống ra khỏi buồng tử cung trước khi thai có thể sống được. Theo tổ chức y tế thế giới (WHO) – 1977, giới hạn tuổi thai bị sẩy là dưới 20 tuần hay cân nặng dưới 500gr [2]. Ở Việt Nam , theo chuẩn quốc gia về chăm sóc sức khỏe sinh sản, tuổi thai bị sẩy được tính là dưới 22 tuần theo ngày kinh cuối cùng. Sẩy thai tự nhiên thường diễn ra qua hai giai đoạn: doạ sẩy và sẩy thực sự. Ở giai đoạn doạ sẩy thai, trứng còn sống, chưa bị bong khỏi niêm mạc tử cung. Chẩn đoán và điều trị sớm tiên lượng sẽ tốt, có khả năng giữ được thai. Ở Việt Nam theo thống kê của Nguyễn Thìn – Thanh Kỳ 1978, tỷ lệ sẩy thai là 10-12% [13]. Theo Trần Thị Lợi [9] trong 6 tháng đầu năm 2004 có tới 280 trường hợp sẩy thai tự nhiên và 456 trường hợp thai lưu tại BV Từ Dũ. Tỷ lệ sẩy thai ở các nước phát triển chiếm 6-10% so với tổng số phụ nữ có thai [13]. Tỷ lệ sẩy thai ở các nước đang phát triển là 10-12% so với tổng số phụ nữ có thai [13]. Theo Schneider P.F. [53] tỷ lệ doạ sẩy thai ở Mỹ là 13%, Kennon R.W [37] tỷ lệ doạ sẩy thai ở Anh là 15,35%, cũn theo Beckmann R.B [18] tỷ doạ sẩy thai là 25%. Sẩy thai lõm sàng chiếm tới 15-20% tổng số thai nghén, cũn sẩy thai nội tiết (βhCG +) cao hơn (75%). Khoảng 2/3 trường hợp thai bị sẩy trước 6 tuần, cũn lại 1/3 trường hợp sẩy thai ở từ tuần 07 đến 22. Xác định nguyên nhân doạ sẩy và sẩy thai rất quan trọng, nhưng thường khó khăn. Ở Việt Nam còn rất nhiều hạn chế về phương tiện kỹ thuật, sự cộng tác của người bệnh nên chẩn đoán muộn. 2 Hậu quả của sẩy thai là giảm sút sức khoẻ người mẹ, ảnh hưởng tới nguồn lao động của gia đình và xã hội, thậm trí nguy hiểm đến tính mạng người mẹ do băng huyết, nhiễm trùng, gây tình trạng vô sinh thứ phát, ảnh hưởng đến hạnh phúc gia đình và chất lượng dõn số . Nguyên tắc điều trị chủ yếu đối với dọa sẩy thai là để thai phụ nằm nghỉ tuyệt đối, dùng thuốc giảm co cơ tử cung và nếu tỡm được nguyên nhõn thì điều trị nguyên nhõn [2], [3]. Chẩn đoán xác định doạ sẩy thai thường không khó khăn. Nhưng việc xác định tình trạng bào thai, thai cũn sống hay sắp chết để tiên lượng thai nghén, đánh giá và theo dừi quá trình điều trị, từ đó có thái độ xử trí đúng đắn thì phải dựa vào cả lõm sàng và cận lõm sàng. Xuất phát từ vấn đề trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị doạ sẩy thai trong 3 tháng đầu thai nghén tại Bệnh viện PSTƯ từ tháng 01 đến tháng 06 năm 2009.” với mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lõm sàng và cận lõm sàng của doạ sẩy thai 3 tháng đầu tại BVPSTƯ từ tháng 01-06/2009. 2. Đánh giá kết quả điều trị doạ sẩy thai trong 3 tháng đầu tại BVPSTƯ từ tháng 01 - 06/2009. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ SẨY THAI 1.1.1. Khái niệm Doạ sảy thai, với triệu chứng ra máu âm đạo trong giai đoạn 20 tuần đầu tiên của thời kỳ mang thai – là một biến chứng phổ biến nhất của thai nghén, xảy ra trong khoảng một phần năm số trường hợp có thai [43]. Sảy thai có khả năng gấp 2,6 lần tỷ lệ nói trên, [43] và 17% trong số các trường hợp doạ sảy được dự đoán là sẽ có các biến chứng trong giai đoạn muộn hơn của thời kỳ thai nghén [35]. Theo Charles R.B. Beckmann, tất cả những chảy mỏu từ tử cung trong nửa đầu của thai kỳ, không có nguyên nhõn thực thể thì đều gọi là doạ sẩy thai [24]. Sơ đồ diễn biến của sẩy thai: Có thai Thai phát triển bất thường Doạ sẩy Bất thường thai khác Thai phát triển bình thường Sẩy thai hoàn toàn Sẩy thai không hoàn toàn Thai chết lưu 1.1.2. Nguyên nhân 4 Xác định nguyên nhõn doạ sẩy thai là rất quan trọng, nhưng thường khó khăn. Phải hỏi kỹ tiền sử, khám toàn thõn, khám phụ khoa, kết hợp với các xét nghiệm cận lõm sàng như huyết học, sinh hoá nội tiết, giải phẫu bệnh lý tổ chức sẩy, chụp buồng tử cung ngoài thời kỳ có thai, xác định nhiễm sắc đồ, yếu tố Rh, nhúm mỏu. 1.1.2.1. Nguyên nhõn do thai Năm 1981, Poland và cộng sự nhận thấy rằng với những thai sẩy có chiều dài đầu mông khoảng 30mm, tỉ lệ bất thường nhiễm sắc thể là 70%, tỉ lệ này là 25% nếu chiều dài đầu mông từ 30–180mm. Những bất thường về phát triển thai nhi được chia làm 2 loại: - Bất thường về số lượng nhiễm sắc thể: sẩy thai trước tuần thứ 8: đơn bội (45,X: hội chứng Turner), tam bội (tam bội NST 16: thai trứng bán phần), tứ bội. - Số lượng nhiễm sắc thể bình thường: sẩy thai muộn hơn, vào khoảng tuần thứ 12, tăng đáng kể khi mẹ ≥ 35 tuổi. Các nguyên nhân: đột biến gen, một số yếu tố của mẹ hay của cha. Trước đây người ta cho rằng những bất thường nhiễm sắc thể là nguyên nhân chớnh gõy sẩy thai tự phát và sẩy thai liên tiếp. Trong những năm gần đây với những nghiên cứu mới về di truyền - tế bào, người ta thấy rằng nguyên nhân này ngày càng thu hẹp đặc biệt là sẩy thai liên tiếp. Theo M.H.Howert [33] có khoảng 9,5-15,4% những cặp vợ chồng bị sẩy thai liên tiếp có NST bất thường. 1.1.2.2.Nguyên nhõn do mẹ Yếu tố giải phẫu Những bất thường về giải phẫu ở tử cung gây sẩy thai liên tiếp là nguyên nhân đã biết rõ. Theo E Malcolm Symonds và E. Ian Symonds (1998) 5 nguyên nhân này chiếm tỷ lệ 15-35% STLT [28]. Ngoài ra yếu tố này còn liên quan tới sinh non tháng, thai chậm phát triển, ngôi thai bất thường... Các bất thường về giải phẫu tử cung bẩm sinh bao gồm: tử cung hai sừng, tử cung đôi, tử cung có vách ngăn, tử cung kém phát triển, tử cung gấp và ngả sau, hở eo tử cung, bất thường ở động mạch tử cung [26]. Những tổn thương mắc phải cũng gây biến đổi về giải phẫu tử cung như: u xơ tử cung, dính buồng tử cung, lạc nội mạc tử cung, hở eo tử cung là nguyên nhân hay gặp trong sẩy thai đặc biệt là STLT. Yếu tố nội tiết Những yếu tố nội tiết đề cập tại đây chủ yếu là nội tiết tố sinh dục. Mặc dù khác bệnh lý nội tiết (đái tháo đường, bệnh lý tuyến giáp trạng...) cũng có khả năng ảnh hưởng đến tình trạng bệnh lý sẩy thai nhưng nay ít được đề cập tới do tỷ lệ gặp ít, bằng chứng về mối liên quan không rõ ràng ngoại trừ những trường hợp bệnh lý nặng do ảnh hưởng tới toàn thân (nhiễm độc giáp trạng, xuất hiện kháng thể khỏng giỏp rõ rệt) [23]. Theo D. Mushell (1993) yếu tố nội tiết sinh dục được xem là liên quan nhiều đến sẩy thai là tình trạng thiểu năng hoàng thể [23]; [59]; [57]; [58] Sự phát triển không đầy đủ của các nang trứng có lẽ là do sự kích thích yếu của các nội tiết tố hướng sinh dục tuyến yên làm cho hoàng thể không cung cấp đủ Progesteron, khiến nội mạc tử cung không phát triển đầy đủ để giữ thai. Các nguyên nhân thiểu năng hoàng thể có thể là: - Bất thường trục dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng do thiếu nội tiết tố hướngsinhdụcFSH,tăngtiếtProlactin,LH[47],[58]. - Sự tăng cao nội tiết tố nam như Testosterone, đặc biệt là Dehydroepiandrosteron (DHEA). Các nội tiết tố nam tăng cao vừa tác động ... - tailieumienphi.vn