Xem mẫu
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015
Nghiên cứu Y học
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT LỒNG RUỘT Ở TRẺ EM
Trần Ngọc Sơn *, Nguyễn Đức Thắng**
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị lồng ruột ở trẻ em.
Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu các trường hợp bệnh nhi (BN) bị lồng ruột phải phẫu thuật từ tháng 1/
2012 đến tháng 5/2014 tại bệnh viện Nhi Trung Ương.
Kết quả: Có 110 BN thuộc đối tượng nghiên cứu với tuổi trung bình 15 ± 2,4 tháng. 84% BN có biểu hiện
cả 3 triệu chứng nôn, khóc cơn, ỉa máu, trong đó có 5,5% có biểu hiện sốc. Hầu hết trẻ đến viện muộn sau 24 giờ
(70%). Chỉ định phẫu thuât bao gồm tháo lồng bằng hơi thất bại (83,6%), thủng ruột khi tháo lồng (1,8%), sốc
(5,5%), lồng ruột tái phát nhiều lần (6,4%). 74,6%% trẻ được phẫu thuật mở và 25,4% trẻ được phẫu thuật nội
soi (PTNS). Tỷ lệ PTNS thành công là 60,7%. Trong quá trinh phẫu thuật phát hiện 10,9% trẻ có nguyên nhân
gây lồng ruột. Tổng số 30% trẻ phải cắt đoạn ruột. Biến chứng sau mổ gặp ở 9,1%, không có ca nào tử vong.
Nhóm PTNS không ca nào gặp biến chứng. Với thời gian theo dõi sau mổ từ 2 – 12 tháng có 3,6% trẻ bị tắc ruột
và 3,6% trẻ bị lồng ruột tái phát.
Kết luận: Phẫu thuật điều trj lồng ruột ở trẻ em có tỷ lệ cắt ruột và biến chứng sau mổ khá cao. PTNS thành
công có thể góp phần làm giảm biến chứng sau mổ.
Từ khóa: Lồng ruột, phẫu thuật, phẫu thuật nội soi.
ABSTRACT
RESULTS OF SURGICAL TREATMENT FOR INTUSSUSCEPTION CHILDREN
Tran Ngoc Son, Nguyen Duc Thang
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 19 - No 5 - 2015: 13 - 17
Objective: To assess the results of surgical treatment for intussusception in children.
Methods: Retrospective study of all children with intussusception undergoing surgery for the period
between January, 2012 and May, 2014 at National Hospital of Pediatrics.
Results: 110 patients were identified with mean age of 15 ± 2,4 months. 84% of the patients had all 3
symptoms of abdominal pain, vomiting and bloody stool; 5.5% were in shock. 70% of children came to hospital
after 24 hours from the onset. Indications for surgery included unsuccessful air enema reduction (85.4%), shock
(5.5%), multiple recurrent intussusceptions (6.4%). 74,6% of the patients underwent open surgery, 25,4% laparoscopic surgery. The rate of successful laparoscopic surgery was 60.7%. Pathologic lead point was detected in
10.9% of the patients during the operation. Intestinal resection was needed in totally 30% of the patients. Early
postoperative complications occurred in 9.1% . There was no death. At follow up 2-12 months, intussusceptions
recurred in3.6% and postoperative intestinal obstruction occurred in 3.6%.
Conclusions: Surgical treatment for intussusceptions in children has a relatively high rate of intestinal
resection and postoperative complications. Successful laparoscopic surgery may decrease postoperative
complications.
Keywords: Intussusception, surgery, laparoscopic.
* Bệnh viện Nhi Trung Ương, ** Bệnh viện Nhi Vĩnh Phúc.
Tác giả liên lạc: TS BS Nguyễn Đức Thắng, ĐT: 0946878452, Email: nguyenducthang@gmail.com.
Chuyên Đề Ngoại Nhi
13
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015
ĐẶT VẤN ĐỀ
Lồng ruột là bệnh là gây tắc ruột hàng đầu ở
trẻ em, lồng ruột là do hai đoan ruột chui vào
nhau theo chiều nhu động gây tình trạng tắc
ruột cơ học, nghẹt ruột(12). Hiện nay lồng ruột
chủ yếu được điều trị bằng các phương pháp
không phẫu thuật như: tháo lồng bằng hơi, bằng
nước, bằng barit tỷ lệ thành công đạt trên
90%(12,9,1). Phẫu thuật điều trị lồng ruột chỉ đặt ra
khi trẻ có chống chỉ định với các phương pháp
không phẫu thuật, hoặc tháo lồng thất bại, lồng
ruột phát hiện ra nguyên nhân. Hiện nay nhờ sự
phát triển của hồi sức sau mổ nên tỷ lệ tử vong
sau phẫu thuật lồng ruột giảm nhiều khoảng từ 1
– 8%, tỷ lệ tái lồng ruột tái phát sau mổ khoảng
4%(13,4). Do vậy chúng tôi làm đề tài này nhằm
đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật lồng ruột ở
trẻ em tại bệnh viện Nhi Trung ương (BVNTW).
Mục tiêu nghiên cứu
Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị lồng
ruột ở trẻ em.
ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU
Chúng tôi nghiên cứu hồi cứu lai 110 bệnh
nhân được phẫu thuật điều trị lồng ruột tại
BVNTW từ 01/01/2013 đến 31/06/2014. Tiêu
chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu bao
gồm: bệnh nhân dưới 15 tuổi phẫu thuật lồng
ruột tại BVNTW, thấy khối lồng trong mổ, hồ sơ
đầy đủ. Chỉ định phẫu thuật khi tháo lồng bằng
hơi không thất bại hoặc có biến chứng thủng
ruột, bệnh nhân không có chỉ định tháo lồng
shock, viêm phúc mạc, lồng ruột tái phát nhiều
lần là chỉ định tương đối khi bệnh nhân lồng quá
nhiều lần mà không tìm được nguyên nhân.
Phương pháp phẫu thuật gồm phẫu thuật nội soi
(PTNS) hoặc phẫu thuật mở. Cách thức phẫu
thuật gồm, tháo lồng, cắt đoạn ruột khi tìm thấy
nguyên nhân, không tháo được khối lồng, đoạn
ruột hoại tử không hồi phục, cắt ruột thừa và cố
định manh tràng vào thành bụng phải khi không
tìm thấy nguyên nhân.
14
Các số liệu thu thập bao gồm tuổi, triệu
chứng lâm sàng, cận lâm sàng, chỉ định phẫu
thuật, phương pháp phẫu thuật, kết quả phẫu
thuật, kết quả theo dõi sau phẫu thuật. Theo dõi
bệnh nhân bằng khám lại hoặc gọi điện thoại.
KẾT QUẢ
Trong thời gian từ 01/01/2013 đến 31/62015
chúng tôi thu thập được 110 bệnh nhân phù hợp
với tiêu chuẩn nghiên cứu. Trong số này độ tuổi
trung bình là 15th ± 2,4th ( dao động từ 3th – 72th
), tỷ lệ cao nhất là từ 5th – 24th chiếm 77,3 %. Trẻ
dưới 4th chiếm 10,9 %. Triệu chứng lâm sàng chủ
yếu biểu hiện của tam chứng lồng ruột là : nôn
(95,5%), khóc cơn (100%), ỉa máu (93%). Trong
đó 82% số trể có đầy đủ cả 3 triệu chứng. Trong
nghiên cứu có 6 trẻ (5,5%) nhập viện với tình
trạng shock, 86 trẻ (78,2%) có biểu hiện mất
nước. Khoảng thời gian từ khi xuất hiện triệu
chứng đến khi nhập viên, hầu hết trẻ đều đến
viện sau 24 giờ (70%), trong đó có 31 trẻ (28,2%)
đến viện sau 48 giờ. Các trẻ đều được siêu âm,
trong đó 107 trẻ (97,3%) thấy khối lồng điển
hình, trong đó có 3 (2,7%) trẻ phát hiện nguyên
nhân lồng ruột qua siêu âm, trên hình ảnh phim
X quang thường có 72 trẻ (65,5%) thấy hình ảnh
tắc ruột.
Bảng 1: Chỉ đinh phẫu thuật.
Ch đ nh
S
lư ng
T l ph n
trăm (%)
Bơm hơi tháo l ng th t b i
Th ng ru t khi tháo l ng
Shock
T c ru t
L ng ru t tái phát nhi u l n
92
2
6
3
7
83,6
1,8
5,5
2,7
6,4
Nhận xét: Có 94 trẻ tháo lồng thất bại chiếm
84,5% trong đó có 2 trẻ thủng ruột khi tháo lồng,
6 trẻ có biểu hiện Shock nên không có chỉ định
tháo lồng bằng hơi. 7 trẻ lồng ruột tái phát trên
10 lần nên cũng chỉ đinh điều trị phẫu thuật.
28 trẻ được phẫu thuật nội soi chiếm 36%,
trong đó có 60,7 % trẻ phẫu thuật nội soi thành
công, 7 trẻ lồng ruột tái phát đều được phẫu
thuật nội soi thành công.
Chuyên Đề Ngoại Nhi
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015
Bảng 2: Mối liên quan giữa PTNS và tình trạng
bụng.
Tình tr ng b ng
B ng
chư ng
Có
Không
T ng
PTNS
Thành công Th t b i
6
9
11
2
17
11
T ng
15
13
28
Bảng 3: Mối liên quan giữa PTNS và vị trí khối lồng.
PTNS
Thành công Th t b i
Đ i tràng lên
16
5
V trí kh i
Đ i tràng
0
6
l ng
ngang
Ru t non
1
0
T ng
17
11
T ng
21
6
1
28
Nhận xét: PTNS chủ yếu thất bại do tình
trạng bụng chướng không bộc lộ được trường
mổ và khối lồng ở vị trí khó tiếp cận (Bảng 2,3).
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 85,5% trẻ
tháo lồng thành công trong mổ, 14,5% trẻ phải
cắt ruột kèm theo khối lồng, 14,5% trẻ này đều
thuộc nhóm trẻ đến muộn sau 24 giờ. Kiểu lồng
đa số là lồng kép hồi hồi đại trang chiếm 87,3%, 1
trường hợp lồng đại đại tràng.
Nguyên nhân gây lồng ruột gặp ở 12 trường
hợp chiếm 10,9%, trong đó chủ yếu là do túi thừa
Meckel 66,8%, 1 trương hợp nang ruột đôi, 1
trường u lympho manh tràng, 1 trường hợp u
lành tính đại tràng
33 trên 110 trẻ phải cắt ruột trong mổ
(30%), trẻ nhập viện càng muộn tỷ lệ cắt ruột
càng cao, từ 24 giờ – 48 giờ là 39% và trên 48
giờ là hơn 41%. Trong số trẻ phải cắt ruột đa
chúng tôi nối ruột ngay chỉ có 6 trường hợp
phải làm hậu môn nhân tao do tình trạng
bụng không cho phép.
Bảng 4: Liên quan giữa đoạn ruột cắt và phục hồi lưu
thông đường tiêu hóa.
Đ i tràng ph i
Đo n
H i tràng
ru t
Đo n đ i tràng
c t
Manh tràng
Ph c h i lưu thông đư ng tiêu
hóa
Làm d n lưu hai đ u
N i ngay
ru t
4
3
21
3
1
0
1
0
Chuyên Đề Ngoại Nhi
Nghiên cứu Y học
Nhận xét: Trong nghiên cứu có 7 trẻ cắt đại
tràng phải, 1 trẻ cắt đoạn đại trang, 1 trẻ cắt đoạn
manh tràng, trong đó chỉ có 3 trường hợp phải
làm hậu môn nhân tạo, các trường hợp còn lại
đều được nối ruột ngay.
Kết quả điều trị của chúng tôi không có BN
nào tử vong. Biến chứng sau mổ gặp ở 10 trường
hợp: 3 ca nhiễm khuẩn vết mổ, 1 ca bục thành
bụng,1 ca viêm phúc mạc, 2 ca lồng ruột tái phát
sơm sau mổ, 1 ca tác ruột sớm sau mổ, 2 ca viêm
ruột sau mổ.
Thời gian cho ăn sau mổ 2,77 ngày. Thời gian
nằm viện trung bình là 7,05 ± 2,53 ngày, ngắn
nhất là 4 ngày và dài nhất là 19 ngày.
Theo dõi sau ra viện với thời gian từ 2 – 12
tháng có 8 trường hợp (7,2%) có biến chứng sau
mổ: 4 ca (3,6%) tác ruột sau mổ, 4 ca (3,6%) lồng
ruột tái phát sau mổ. Trong nhóm có cắt ruột
trong mổ không có ca nào lồng ruột tái phát.
BÀN LUẬN
Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu là 15 ±
2,4 thángdao động từ 3 tháng – 72 tháng, gặp
chủ yếu ở trẻ từ 5 tháng– 24 tháng kết quả nay
cũng tương tự với nghiên cứu của các tác giả
khác(10,13,4). Các trẻ hầu hết đều nhập viện muộn
sau 24h (61,75%) kết quả nay cũng phù họp với
của Joy H Chua(3), S O Ekenzen(4,5), Rangsan
Niramis (13).
Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy có sự
khác biệt giữa lâm sàng của trẻ lồng ruột phải
phẫu thuật và lồng ruột chung. Có 84% trẻ có
biểu hiện điển hình của tam chứng lồng ruột,
trong đó ỉa máu gặp ở 93%, nhóm lồng ruột
chung là khoảng gần 60%(1), điều này là do các
bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu hầu hết đến
muộn sau 24 giờ. Kết qủa này cũng tương tự với
nghiên cứu của S O Ekenzen(4,5), Rangsan
Niramis(13), Fallon SC(6).
Chẩn đoán lồng ruột qua siêu âm vẫn đạt
hiệu quả cao, trong nghiên cứu này hiệu quả đạt
97,3% thấy khối lồng điển hình, tuy vậy xác định
nguyên nhân gây lồng ruột qua siêu âm vẫn còn
rất hạn chế. Trong nghiên cứu phát hiện 12
15
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015
trường hợp có nguyên nhân nhưng chỉ 3 trường
hợp thấy trên siêu âm đạt tủy lệ 25%.
Về mặt chỉ định phẫu thuật chúng tôi chỉ đặt
ra khi bệnh nhân có chống chỉ định tháo lồng
bằng hơi, tháo lồng bằng hơi thất bại hoặc có
biến chứng. Trong nghiên cứu này có 6 trẻ có
biểu hiện shock nên được chỉ định phẫu thuật
ngay, quan điểm này cũng giống với các tác giả
khác(6,13,4,5). Đối với lồng ruột tái phát chúng tôi
chỉ phẫu thuật khi tháo lồng thất bại hoặc nghi
ngờ có nguyên nhân, các bệnh nhân LRTP trong
nghiên cứu xuất hiện lồng ruột trên 10 lần và
trước mổ đều được soi đại tràng và chụp CT
bụng tìm nguyên nhân. Kết quả nay phù hơp với
nghiên cứu của Rangsan Niramis 2010 (13), khác
với quan điểm này một số tác giả chủ động phẫu
thuật khi trẻ LRTP trên 3 lần, nhưng tỷ lệ tái phát
sau mổ cao 10%(9,8). Trong nhóm LRTP của chúng
tôi chưa thấy xuất hiện lồng ruột tái phát sau mổ.
Phương pháp phẫu thuật: trong nghiên
cứu của chúng tôi có 82 trẻ mổ mở và 28 trẻ
phẫu thuật nội soi trong đó phẫu thuật nội soi
thanh công 60,7% , nguyên nhân thất bại chủ
yếu là do bụng quá chướng và khối lồng ở vị
trí khó tiếp cận kết quả nay phù hớp nghiên
cứu của Fallon SC 2011(6). Khác chúng tôi các
tác giả khác Kevin F Kia (2005)(11), Arnaud
Bonnaurd 2007 (9) nguyên nhân chuyển mổ mở
chủ yếu là phải cắt nối ruột. Trong nghiên cứu
của chúng tôi 17 ca PTNS thành công có 4 ca
phải cắt nối ruột. Do vậy theo nghiên cứu của
chúng tôi, PTNS trong điều trị lồng ruột chỉ
nên áp dụng khi tình trạng bệnh nhân cho
phép, không có shock, không có viêm phúc
mạc hoặc thủng ruột, bụng không quá
chướng, khối lồng không vượt qua đại tràng
góc gan.
Nguyên nhân lồng ruột chủ yếu gặp là do túi
thừa Meckel, nang ruột đôi, U lympho, U xơ
lành tính đại tràng. Kết quả nay phù hợp với các
tác giả khác(13,4,5).
Trong nghiên cứu này cắt ruột trong mổ gặp
ở 30% số trẻ, chúng tôi đặt ra cắt ruột khi không
16
tháo được khối lồng, phải cắt cả đoạn ruột kèm
khối lồng, phát hiện nguyên nhân gây lồng ruột,
đoạn ruột hoại tử không hồi phục. Trong nghiên
cứu chúng tôi thấy trẻ dưới 4th tuổi có tỷ lệ cắt
ruột rất cao 71,4%, điều này là do trẻ dưới 4th
thường đến muộn hơn do chẩn đoán khó hơn.
Phục hồi lưu thông đường tiêu hóa, trong
nghiên cứu có 6 trẻ phải làm hậu môn nhân tạo
do tình trang bụng không cho phép nối ngay.
Chúng tôi nối ruột ngay trong trường hợp tình
trạng ổ bụng cho phép, ngay cả khi cắt đại tràng
hoặc manh tràng. Kết quả này phù hợp với
những tác giả khác(2,10,1,17,15,5) .
Biến chứng sau mổ gặp ở 10 trường hợp bao
gồm 1 ca viêm phúc mạc, 1 tắc ruột sớm, lồng
ruột sớm sau mổ, 3 ca nhiễm khuẩn vết mổ, 2 ca
viêm ruột sau mổ, 3 ca nhiễm trùng vết mổ,
không có cà nào tử vong. Trường hợp viêm phúc
mạc là do hoại tử thứ phát vị trí rách thanh cơ.
Đáng chú ý là trong nhóm phẫu thuật nội soi
không gặp biến chứng nào.
Chúng tôi có 8 trẻ biến chứng sau ra viện, 4
trẻ tắc ruột sau mổ và 4 trẻ lồng ruột tái phát.
Trong đó nhóm phẫu thuật nội soi không gặp
biến chứng nào. Những trẻ phải cắt nối ruột
không thấy có biến chứng lồng ruột tái phát. 7
trẻ lồng ruột tài phát nhiều lần sau mổ hiện tại
không phát hiện lồng ruột tái phát lai, kết quả
này là khả quan hơn các tác giả khác(16,9,14,8). Dựa
trên kết quả nghiên cứu này chúng tôi cho rằng
PTNS khi có chỉ định ứng dụng thành công có
thể góp phần làm giảm biến chứng sau mổ.
KẾT LUẬN
Phẫu thuật điều trị lồng ruột ở trẻ em có tỷ lệ
cắt ruột và biến chứng sau mổ khá cao. Ứng
dụng PTNS thành công có thể góp phần làm
giảm biến chứng sau mổ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.
Bines JE, Nguyen TL, Justice F, Tran NS, Carlin JB, de Campo
M (2006) “Validation of clinical case deinition of acute
intussusception in infants in Viet Nam and Australia” Bulletin
of the World Health Organization, pp. 84.
Bonnard A, Demarche M, Dimitriu C (2007) “Indications for
laparoscopy in the management of intussusception” Journal of
Pediatric Surgery, 43, pp.1249-1253.
Chuyên Đề Ngoại Nhi
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Chua JHY, Chui CH and Jacobsen AS (2006) “Role of Surgery
in the Era of Highly Successful Air Enema Reduction of
Intussusception” ASIAN journal of surgery ,vol 29 • no 4 •
Ekenzen SO, Mbor SO (2011). “Childhood Intussusception: The
Implication of delayed prentation” Afican Juornal of Paediatric
Surgery, Vol 8 , pp.15 - 18.
Ekenzen SO, Mbor SO (2011). “Routine intervention for
childhood intussusception in a developing country” Annals of
African Medicine Vol 9, pp. 27-30.
Fallon SC, Lopez ME, Zhang W, Brandt ML, Wesson DE, Lee
TC, Rodriguez JR (2011) ”Risk factors for surgery in
pediatric intussusception in the era of pneumatic reduction”
Pediatrics International, pp.12-53.
Fraser JD, Aguayo P, Ho B, Sharp SW, Ostlie DJ, Holcomb GW
3rd, St Peter SD (2012) “Laparoscopic management of
intussusception in pediatric patients” J Laparoendosc Adv Surg
Tech A, 19(4):pp. 563-5.
Hsu WL, Lee HC, Yeung CY, Chan WT (2012) “Recurrent
Intussusception: When Should Surgical Intervention be
Performed” Pediatrics and Neonatology 53,pp. 300-303.
Huỳnh Lộc Sơn (2009), “Kết quả điều trị lồng ruột tái phát
nhiều lần ở trẻ em bằng nội soi tại Bệnh viện Nhi đồng II
TP.HCM từ 08/2008 - 09/2009”
Johnson B, Gargiullo P, Murphy TV, Parashar UD, Patel MM.
(2012) “Factors associated with bowel resection among infants
with intussusception in the United States”,Pediatr Emerg Care ,
28(6):pp.529-32.
Chuyên Đề Ngoại Nhi
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Nghiên cứu Y học
Kia KF, Mony VK, Drongowski RA (2005). “Laparoscopic vs
open surgical approach for intussusception requiring operative
intervention” Journal of Pediatric Surgery 40, pp. 281-284.
Nguyễn Thanh Liêm (2000), “Lồng ruột”. Phẫu thuật tiêu hóa
trẻ em, Nhà xuất bản Y học, tr 163 - 175.
Niramis R, Anuntkosol M, Kruatrachue A, Tongsin A,
Chivapraphanant S (2010). “Current Success in the Treatment
of Intussusception at Queen Sirikit National Institute of Child
Health between 1999 and 2008”, Thai J Surg Jan, pp. 75-80.
Niramis R, Watanatittan S, Kruatrachue A (2010)
“Management of recurrent intussusception: nonoperative or
operative reduction?” Journal of Pediatric Surgery. 45, pp. 21752180.
Paul MC (2011), Intussusception, pediatric surgery 7, pp. 1093 1110.
Trần Văn Quyết (2011), Đánh giá kết quả điều trị lồng ruột tái
phát ở trẻ em, luận văn thạc sỹ, Đại học y Hà Nội.
Waag KL (2006). Intussusception, pediatric surgery 6, pp. 314 –
320.
Ngày nhận bài báo:
23/08/2015
Ngày phản biện nhận xét bài báo:
24/08/2015
Ngày bài báo được đăng:
01/10/2015
17
nguon tai.lieu . vn
Nghiên cứu Y học
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT LỒNG RUỘT Ở TRẺ EM
Trần Ngọc Sơn *, Nguyễn Đức Thắng**
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị lồng ruột ở trẻ em.
Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu các trường hợp bệnh nhi (BN) bị lồng ruột phải phẫu thuật từ tháng 1/
2012 đến tháng 5/2014 tại bệnh viện Nhi Trung Ương.
Kết quả: Có 110 BN thuộc đối tượng nghiên cứu với tuổi trung bình 15 ± 2,4 tháng. 84% BN có biểu hiện
cả 3 triệu chứng nôn, khóc cơn, ỉa máu, trong đó có 5,5% có biểu hiện sốc. Hầu hết trẻ đến viện muộn sau 24 giờ
(70%). Chỉ định phẫu thuât bao gồm tháo lồng bằng hơi thất bại (83,6%), thủng ruột khi tháo lồng (1,8%), sốc
(5,5%), lồng ruột tái phát nhiều lần (6,4%). 74,6%% trẻ được phẫu thuật mở và 25,4% trẻ được phẫu thuật nội
soi (PTNS). Tỷ lệ PTNS thành công là 60,7%. Trong quá trinh phẫu thuật phát hiện 10,9% trẻ có nguyên nhân
gây lồng ruột. Tổng số 30% trẻ phải cắt đoạn ruột. Biến chứng sau mổ gặp ở 9,1%, không có ca nào tử vong.
Nhóm PTNS không ca nào gặp biến chứng. Với thời gian theo dõi sau mổ từ 2 – 12 tháng có 3,6% trẻ bị tắc ruột
và 3,6% trẻ bị lồng ruột tái phát.
Kết luận: Phẫu thuật điều trj lồng ruột ở trẻ em có tỷ lệ cắt ruột và biến chứng sau mổ khá cao. PTNS thành
công có thể góp phần làm giảm biến chứng sau mổ.
Từ khóa: Lồng ruột, phẫu thuật, phẫu thuật nội soi.
ABSTRACT
RESULTS OF SURGICAL TREATMENT FOR INTUSSUSCEPTION CHILDREN
Tran Ngoc Son, Nguyen Duc Thang
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 19 - No 5 - 2015: 13 - 17
Objective: To assess the results of surgical treatment for intussusception in children.
Methods: Retrospective study of all children with intussusception undergoing surgery for the period
between January, 2012 and May, 2014 at National Hospital of Pediatrics.
Results: 110 patients were identified with mean age of 15 ± 2,4 months. 84% of the patients had all 3
symptoms of abdominal pain, vomiting and bloody stool; 5.5% were in shock. 70% of children came to hospital
after 24 hours from the onset. Indications for surgery included unsuccessful air enema reduction (85.4%), shock
(5.5%), multiple recurrent intussusceptions (6.4%). 74,6% of the patients underwent open surgery, 25,4% laparoscopic surgery. The rate of successful laparoscopic surgery was 60.7%. Pathologic lead point was detected in
10.9% of the patients during the operation. Intestinal resection was needed in totally 30% of the patients. Early
postoperative complications occurred in 9.1% . There was no death. At follow up 2-12 months, intussusceptions
recurred in3.6% and postoperative intestinal obstruction occurred in 3.6%.
Conclusions: Surgical treatment for intussusceptions in children has a relatively high rate of intestinal
resection and postoperative complications. Successful laparoscopic surgery may decrease postoperative
complications.
Keywords: Intussusception, surgery, laparoscopic.
* Bệnh viện Nhi Trung Ương, ** Bệnh viện Nhi Vĩnh Phúc.
Tác giả liên lạc: TS BS Nguyễn Đức Thắng, ĐT: 0946878452, Email: nguyenducthang@gmail.com.
Chuyên Đề Ngoại Nhi
13
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015
ĐẶT VẤN ĐỀ
Lồng ruột là bệnh là gây tắc ruột hàng đầu ở
trẻ em, lồng ruột là do hai đoan ruột chui vào
nhau theo chiều nhu động gây tình trạng tắc
ruột cơ học, nghẹt ruột(12). Hiện nay lồng ruột
chủ yếu được điều trị bằng các phương pháp
không phẫu thuật như: tháo lồng bằng hơi, bằng
nước, bằng barit tỷ lệ thành công đạt trên
90%(12,9,1). Phẫu thuật điều trị lồng ruột chỉ đặt ra
khi trẻ có chống chỉ định với các phương pháp
không phẫu thuật, hoặc tháo lồng thất bại, lồng
ruột phát hiện ra nguyên nhân. Hiện nay nhờ sự
phát triển của hồi sức sau mổ nên tỷ lệ tử vong
sau phẫu thuật lồng ruột giảm nhiều khoảng từ 1
– 8%, tỷ lệ tái lồng ruột tái phát sau mổ khoảng
4%(13,4). Do vậy chúng tôi làm đề tài này nhằm
đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật lồng ruột ở
trẻ em tại bệnh viện Nhi Trung ương (BVNTW).
Mục tiêu nghiên cứu
Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị lồng
ruột ở trẻ em.
ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU
Chúng tôi nghiên cứu hồi cứu lai 110 bệnh
nhân được phẫu thuật điều trị lồng ruột tại
BVNTW từ 01/01/2013 đến 31/06/2014. Tiêu
chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu bao
gồm: bệnh nhân dưới 15 tuổi phẫu thuật lồng
ruột tại BVNTW, thấy khối lồng trong mổ, hồ sơ
đầy đủ. Chỉ định phẫu thuật khi tháo lồng bằng
hơi không thất bại hoặc có biến chứng thủng
ruột, bệnh nhân không có chỉ định tháo lồng
shock, viêm phúc mạc, lồng ruột tái phát nhiều
lần là chỉ định tương đối khi bệnh nhân lồng quá
nhiều lần mà không tìm được nguyên nhân.
Phương pháp phẫu thuật gồm phẫu thuật nội soi
(PTNS) hoặc phẫu thuật mở. Cách thức phẫu
thuật gồm, tháo lồng, cắt đoạn ruột khi tìm thấy
nguyên nhân, không tháo được khối lồng, đoạn
ruột hoại tử không hồi phục, cắt ruột thừa và cố
định manh tràng vào thành bụng phải khi không
tìm thấy nguyên nhân.
14
Các số liệu thu thập bao gồm tuổi, triệu
chứng lâm sàng, cận lâm sàng, chỉ định phẫu
thuật, phương pháp phẫu thuật, kết quả phẫu
thuật, kết quả theo dõi sau phẫu thuật. Theo dõi
bệnh nhân bằng khám lại hoặc gọi điện thoại.
KẾT QUẢ
Trong thời gian từ 01/01/2013 đến 31/62015
chúng tôi thu thập được 110 bệnh nhân phù hợp
với tiêu chuẩn nghiên cứu. Trong số này độ tuổi
trung bình là 15th ± 2,4th ( dao động từ 3th – 72th
), tỷ lệ cao nhất là từ 5th – 24th chiếm 77,3 %. Trẻ
dưới 4th chiếm 10,9 %. Triệu chứng lâm sàng chủ
yếu biểu hiện của tam chứng lồng ruột là : nôn
(95,5%), khóc cơn (100%), ỉa máu (93%). Trong
đó 82% số trể có đầy đủ cả 3 triệu chứng. Trong
nghiên cứu có 6 trẻ (5,5%) nhập viện với tình
trạng shock, 86 trẻ (78,2%) có biểu hiện mất
nước. Khoảng thời gian từ khi xuất hiện triệu
chứng đến khi nhập viên, hầu hết trẻ đều đến
viện sau 24 giờ (70%), trong đó có 31 trẻ (28,2%)
đến viện sau 48 giờ. Các trẻ đều được siêu âm,
trong đó 107 trẻ (97,3%) thấy khối lồng điển
hình, trong đó có 3 (2,7%) trẻ phát hiện nguyên
nhân lồng ruột qua siêu âm, trên hình ảnh phim
X quang thường có 72 trẻ (65,5%) thấy hình ảnh
tắc ruột.
Bảng 1: Chỉ đinh phẫu thuật.
Ch đ nh
S
lư ng
T l ph n
trăm (%)
Bơm hơi tháo l ng th t b i
Th ng ru t khi tháo l ng
Shock
T c ru t
L ng ru t tái phát nhi u l n
92
2
6
3
7
83,6
1,8
5,5
2,7
6,4
Nhận xét: Có 94 trẻ tháo lồng thất bại chiếm
84,5% trong đó có 2 trẻ thủng ruột khi tháo lồng,
6 trẻ có biểu hiện Shock nên không có chỉ định
tháo lồng bằng hơi. 7 trẻ lồng ruột tái phát trên
10 lần nên cũng chỉ đinh điều trị phẫu thuật.
28 trẻ được phẫu thuật nội soi chiếm 36%,
trong đó có 60,7 % trẻ phẫu thuật nội soi thành
công, 7 trẻ lồng ruột tái phát đều được phẫu
thuật nội soi thành công.
Chuyên Đề Ngoại Nhi
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015
Bảng 2: Mối liên quan giữa PTNS và tình trạng
bụng.
Tình tr ng b ng
B ng
chư ng
Có
Không
T ng
PTNS
Thành công Th t b i
6
9
11
2
17
11
T ng
15
13
28
Bảng 3: Mối liên quan giữa PTNS và vị trí khối lồng.
PTNS
Thành công Th t b i
Đ i tràng lên
16
5
V trí kh i
Đ i tràng
0
6
l ng
ngang
Ru t non
1
0
T ng
17
11
T ng
21
6
1
28
Nhận xét: PTNS chủ yếu thất bại do tình
trạng bụng chướng không bộc lộ được trường
mổ và khối lồng ở vị trí khó tiếp cận (Bảng 2,3).
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 85,5% trẻ
tháo lồng thành công trong mổ, 14,5% trẻ phải
cắt ruột kèm theo khối lồng, 14,5% trẻ này đều
thuộc nhóm trẻ đến muộn sau 24 giờ. Kiểu lồng
đa số là lồng kép hồi hồi đại trang chiếm 87,3%, 1
trường hợp lồng đại đại tràng.
Nguyên nhân gây lồng ruột gặp ở 12 trường
hợp chiếm 10,9%, trong đó chủ yếu là do túi thừa
Meckel 66,8%, 1 trương hợp nang ruột đôi, 1
trường u lympho manh tràng, 1 trường hợp u
lành tính đại tràng
33 trên 110 trẻ phải cắt ruột trong mổ
(30%), trẻ nhập viện càng muộn tỷ lệ cắt ruột
càng cao, từ 24 giờ – 48 giờ là 39% và trên 48
giờ là hơn 41%. Trong số trẻ phải cắt ruột đa
chúng tôi nối ruột ngay chỉ có 6 trường hợp
phải làm hậu môn nhân tao do tình trạng
bụng không cho phép.
Bảng 4: Liên quan giữa đoạn ruột cắt và phục hồi lưu
thông đường tiêu hóa.
Đ i tràng ph i
Đo n
H i tràng
ru t
Đo n đ i tràng
c t
Manh tràng
Ph c h i lưu thông đư ng tiêu
hóa
Làm d n lưu hai đ u
N i ngay
ru t
4
3
21
3
1
0
1
0
Chuyên Đề Ngoại Nhi
Nghiên cứu Y học
Nhận xét: Trong nghiên cứu có 7 trẻ cắt đại
tràng phải, 1 trẻ cắt đoạn đại trang, 1 trẻ cắt đoạn
manh tràng, trong đó chỉ có 3 trường hợp phải
làm hậu môn nhân tạo, các trường hợp còn lại
đều được nối ruột ngay.
Kết quả điều trị của chúng tôi không có BN
nào tử vong. Biến chứng sau mổ gặp ở 10 trường
hợp: 3 ca nhiễm khuẩn vết mổ, 1 ca bục thành
bụng,1 ca viêm phúc mạc, 2 ca lồng ruột tái phát
sơm sau mổ, 1 ca tác ruột sớm sau mổ, 2 ca viêm
ruột sau mổ.
Thời gian cho ăn sau mổ 2,77 ngày. Thời gian
nằm viện trung bình là 7,05 ± 2,53 ngày, ngắn
nhất là 4 ngày và dài nhất là 19 ngày.
Theo dõi sau ra viện với thời gian từ 2 – 12
tháng có 8 trường hợp (7,2%) có biến chứng sau
mổ: 4 ca (3,6%) tác ruột sau mổ, 4 ca (3,6%) lồng
ruột tái phát sau mổ. Trong nhóm có cắt ruột
trong mổ không có ca nào lồng ruột tái phát.
BÀN LUẬN
Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu là 15 ±
2,4 thángdao động từ 3 tháng – 72 tháng, gặp
chủ yếu ở trẻ từ 5 tháng– 24 tháng kết quả nay
cũng tương tự với nghiên cứu của các tác giả
khác(10,13,4). Các trẻ hầu hết đều nhập viện muộn
sau 24h (61,75%) kết quả nay cũng phù họp với
của Joy H Chua(3), S O Ekenzen(4,5), Rangsan
Niramis (13).
Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy có sự
khác biệt giữa lâm sàng của trẻ lồng ruột phải
phẫu thuật và lồng ruột chung. Có 84% trẻ có
biểu hiện điển hình của tam chứng lồng ruột,
trong đó ỉa máu gặp ở 93%, nhóm lồng ruột
chung là khoảng gần 60%(1), điều này là do các
bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu hầu hết đến
muộn sau 24 giờ. Kết qủa này cũng tương tự với
nghiên cứu của S O Ekenzen(4,5), Rangsan
Niramis(13), Fallon SC(6).
Chẩn đoán lồng ruột qua siêu âm vẫn đạt
hiệu quả cao, trong nghiên cứu này hiệu quả đạt
97,3% thấy khối lồng điển hình, tuy vậy xác định
nguyên nhân gây lồng ruột qua siêu âm vẫn còn
rất hạn chế. Trong nghiên cứu phát hiện 12
15
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015
trường hợp có nguyên nhân nhưng chỉ 3 trường
hợp thấy trên siêu âm đạt tủy lệ 25%.
Về mặt chỉ định phẫu thuật chúng tôi chỉ đặt
ra khi bệnh nhân có chống chỉ định tháo lồng
bằng hơi, tháo lồng bằng hơi thất bại hoặc có
biến chứng. Trong nghiên cứu này có 6 trẻ có
biểu hiện shock nên được chỉ định phẫu thuật
ngay, quan điểm này cũng giống với các tác giả
khác(6,13,4,5). Đối với lồng ruột tái phát chúng tôi
chỉ phẫu thuật khi tháo lồng thất bại hoặc nghi
ngờ có nguyên nhân, các bệnh nhân LRTP trong
nghiên cứu xuất hiện lồng ruột trên 10 lần và
trước mổ đều được soi đại tràng và chụp CT
bụng tìm nguyên nhân. Kết quả nay phù hơp với
nghiên cứu của Rangsan Niramis 2010 (13), khác
với quan điểm này một số tác giả chủ động phẫu
thuật khi trẻ LRTP trên 3 lần, nhưng tỷ lệ tái phát
sau mổ cao 10%(9,8). Trong nhóm LRTP của chúng
tôi chưa thấy xuất hiện lồng ruột tái phát sau mổ.
Phương pháp phẫu thuật: trong nghiên
cứu của chúng tôi có 82 trẻ mổ mở và 28 trẻ
phẫu thuật nội soi trong đó phẫu thuật nội soi
thanh công 60,7% , nguyên nhân thất bại chủ
yếu là do bụng quá chướng và khối lồng ở vị
trí khó tiếp cận kết quả nay phù hớp nghiên
cứu của Fallon SC 2011(6). Khác chúng tôi các
tác giả khác Kevin F Kia (2005)(11), Arnaud
Bonnaurd 2007 (9) nguyên nhân chuyển mổ mở
chủ yếu là phải cắt nối ruột. Trong nghiên cứu
của chúng tôi 17 ca PTNS thành công có 4 ca
phải cắt nối ruột. Do vậy theo nghiên cứu của
chúng tôi, PTNS trong điều trị lồng ruột chỉ
nên áp dụng khi tình trạng bệnh nhân cho
phép, không có shock, không có viêm phúc
mạc hoặc thủng ruột, bụng không quá
chướng, khối lồng không vượt qua đại tràng
góc gan.
Nguyên nhân lồng ruột chủ yếu gặp là do túi
thừa Meckel, nang ruột đôi, U lympho, U xơ
lành tính đại tràng. Kết quả nay phù hợp với các
tác giả khác(13,4,5).
Trong nghiên cứu này cắt ruột trong mổ gặp
ở 30% số trẻ, chúng tôi đặt ra cắt ruột khi không
16
tháo được khối lồng, phải cắt cả đoạn ruột kèm
khối lồng, phát hiện nguyên nhân gây lồng ruột,
đoạn ruột hoại tử không hồi phục. Trong nghiên
cứu chúng tôi thấy trẻ dưới 4th tuổi có tỷ lệ cắt
ruột rất cao 71,4%, điều này là do trẻ dưới 4th
thường đến muộn hơn do chẩn đoán khó hơn.
Phục hồi lưu thông đường tiêu hóa, trong
nghiên cứu có 6 trẻ phải làm hậu môn nhân tạo
do tình trang bụng không cho phép nối ngay.
Chúng tôi nối ruột ngay trong trường hợp tình
trạng ổ bụng cho phép, ngay cả khi cắt đại tràng
hoặc manh tràng. Kết quả này phù hợp với
những tác giả khác(2,10,1,17,15,5) .
Biến chứng sau mổ gặp ở 10 trường hợp bao
gồm 1 ca viêm phúc mạc, 1 tắc ruột sớm, lồng
ruột sớm sau mổ, 3 ca nhiễm khuẩn vết mổ, 2 ca
viêm ruột sau mổ, 3 ca nhiễm trùng vết mổ,
không có cà nào tử vong. Trường hợp viêm phúc
mạc là do hoại tử thứ phát vị trí rách thanh cơ.
Đáng chú ý là trong nhóm phẫu thuật nội soi
không gặp biến chứng nào.
Chúng tôi có 8 trẻ biến chứng sau ra viện, 4
trẻ tắc ruột sau mổ và 4 trẻ lồng ruột tái phát.
Trong đó nhóm phẫu thuật nội soi không gặp
biến chứng nào. Những trẻ phải cắt nối ruột
không thấy có biến chứng lồng ruột tái phát. 7
trẻ lồng ruột tài phát nhiều lần sau mổ hiện tại
không phát hiện lồng ruột tái phát lai, kết quả
này là khả quan hơn các tác giả khác(16,9,14,8). Dựa
trên kết quả nghiên cứu này chúng tôi cho rằng
PTNS khi có chỉ định ứng dụng thành công có
thể góp phần làm giảm biến chứng sau mổ.
KẾT LUẬN
Phẫu thuật điều trị lồng ruột ở trẻ em có tỷ lệ
cắt ruột và biến chứng sau mổ khá cao. Ứng
dụng PTNS thành công có thể góp phần làm
giảm biến chứng sau mổ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.
Bines JE, Nguyen TL, Justice F, Tran NS, Carlin JB, de Campo
M (2006) “Validation of clinical case deinition of acute
intussusception in infants in Viet Nam and Australia” Bulletin
of the World Health Organization, pp. 84.
Bonnard A, Demarche M, Dimitriu C (2007) “Indications for
laparoscopy in the management of intussusception” Journal of
Pediatric Surgery, 43, pp.1249-1253.
Chuyên Đề Ngoại Nhi
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Chua JHY, Chui CH and Jacobsen AS (2006) “Role of Surgery
in the Era of Highly Successful Air Enema Reduction of
Intussusception” ASIAN journal of surgery ,vol 29 • no 4 •
Ekenzen SO, Mbor SO (2011). “Childhood Intussusception: The
Implication of delayed prentation” Afican Juornal of Paediatric
Surgery, Vol 8 , pp.15 - 18.
Ekenzen SO, Mbor SO (2011). “Routine intervention for
childhood intussusception in a developing country” Annals of
African Medicine Vol 9, pp. 27-30.
Fallon SC, Lopez ME, Zhang W, Brandt ML, Wesson DE, Lee
TC, Rodriguez JR (2011) ”Risk factors for surgery in
pediatric intussusception in the era of pneumatic reduction”
Pediatrics International, pp.12-53.
Fraser JD, Aguayo P, Ho B, Sharp SW, Ostlie DJ, Holcomb GW
3rd, St Peter SD (2012) “Laparoscopic management of
intussusception in pediatric patients” J Laparoendosc Adv Surg
Tech A, 19(4):pp. 563-5.
Hsu WL, Lee HC, Yeung CY, Chan WT (2012) “Recurrent
Intussusception: When Should Surgical Intervention be
Performed” Pediatrics and Neonatology 53,pp. 300-303.
Huỳnh Lộc Sơn (2009), “Kết quả điều trị lồng ruột tái phát
nhiều lần ở trẻ em bằng nội soi tại Bệnh viện Nhi đồng II
TP.HCM từ 08/2008 - 09/2009”
Johnson B, Gargiullo P, Murphy TV, Parashar UD, Patel MM.
(2012) “Factors associated with bowel resection among infants
with intussusception in the United States”,Pediatr Emerg Care ,
28(6):pp.529-32.
Chuyên Đề Ngoại Nhi
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Nghiên cứu Y học
Kia KF, Mony VK, Drongowski RA (2005). “Laparoscopic vs
open surgical approach for intussusception requiring operative
intervention” Journal of Pediatric Surgery 40, pp. 281-284.
Nguyễn Thanh Liêm (2000), “Lồng ruột”. Phẫu thuật tiêu hóa
trẻ em, Nhà xuất bản Y học, tr 163 - 175.
Niramis R, Anuntkosol M, Kruatrachue A, Tongsin A,
Chivapraphanant S (2010). “Current Success in the Treatment
of Intussusception at Queen Sirikit National Institute of Child
Health between 1999 and 2008”, Thai J Surg Jan, pp. 75-80.
Niramis R, Watanatittan S, Kruatrachue A (2010)
“Management of recurrent intussusception: nonoperative or
operative reduction?” Journal of Pediatric Surgery. 45, pp. 21752180.
Paul MC (2011), Intussusception, pediatric surgery 7, pp. 1093 1110.
Trần Văn Quyết (2011), Đánh giá kết quả điều trị lồng ruột tái
phát ở trẻ em, luận văn thạc sỹ, Đại học y Hà Nội.
Waag KL (2006). Intussusception, pediatric surgery 6, pp. 314 –
320.
Ngày nhận bài báo:
23/08/2015
Ngày phản biện nhận xét bài báo:
24/08/2015
Ngày bài báo được đăng:
01/10/2015
17