Xem mẫu

  1. VIÊM KHỚP DẠNG  VI THẤP
  2. MỤC TIÊU 1.Mô tả được nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh 2.Trình bày được triệu chứng lâm sàng và cận  lâm sàng. 3.Mô tả được tiêu chuẩn chẩn đoán, chẩn đoán  phân biệt. 4.Trình bày các phương tiện điều trị truyền  thống. 5.Mô tả được các phương tiện điều trị mới.
  3. ĐẠI CƯƠNG ĐẠ ­VKDT là một bệnh thấp khớp mạn, tự miễn,   có đặc điểm: Viêm các khớp chi trội và xa gốc   Viêm màng hoạt dịch tăng sinh và xâm lấn. huỷ  dần cấu trúc khớp và đưa đến biến dạng khớp đặc  thù cho bệnh.  Nhiều rối loạn miễn dịch, biểu hiện quan trọng là  yếu tố dạng thấp hiện diện không hằng định trong  máu và dịch khớp.
  4. ĐẠI CƯƠNG ĐẠ Dịch tễ học  Đây là bệnh thường gặp nhất trong các bệnh khớp   Bệnh gặp ở mọi nơi trên thế giới, chiếm tỉ lệ                0,5­3% dân số ở người lớn.   Ở Việt nam tỉ lệ mắc bệnh là 0,5% trong nhân dân  và 20% trong các bệnh khớp nằm điều trị tại bệnh  viện.  Nữ chiếm 70­80% và 60­70% có tuổi trên 30  Một số có tính chất gia đình.
  5. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ  NGUY SINH BỆNH Nguyên nhân:  _Tác nhân gây bệnh: vi khuẩn, virus, dị nguyên? _Cơ địa: tuổi, giới _Di truyền: Bệnh có tính chất gia đình và 60­ 70% bệnh nhân mang yếu tố HLA­DR4 _Yếu tố thuận lợi: Sau sang chấn, cơ thể suy yếu,  sinh đẻ, lạnh ẩm kéo dài. 
  6. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ  NGUY SINH BỆNH Cơ chế sinh bệnh: Tác nhân gây bệnh lúc đầu   tác động như một kháng nguyên, gây bành  trướng dòng tế bào T. Một tiểu nhóm tế bào T  hoạt hoá màng hoạt dịch sản xuất nhiều  cytokin: ­Interferonγ( IFN γ ) ­Interleukin 2 (IL 2), IL6 ­Yếu tố hoại tử u (Tumor necrosis factor:TNF):  TNFα
  7. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ  NGUY SINH BỆNH =>Có tác dụng gây viêm màng hoạt dịch kéo  dài, đặc trưng của viêm khớp dạng thấp  Kích thích thêm các tế bào khác trong màng  hoạt dịch: bạch cầu đơn nhân, tế bào B, tế bào  màng hoạt dịch giống nguyên bào sợi=> giai  đoạn bệnh thứ hai phá huỷ nhiều hơn.  Kích thích sự sản xuất các metalloprteinase  của chất nềnvà các protease khác =>phá huỷ  nền của mô khớp đặc trưng của giai đoạn phá  huỷ.
  8. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG TRI Viêm khớp: 1. 1.1. Khởi phát: 85% bắt đầu từ từ, tăng dần                           15% đột ngột với các dấu hiệu  viêm cấp.Biểu hiện bằng viêm một khớp, đó  là các khớp bàn tay( cổ tay, bàn ngón tay,  ngón gần), gối Kéo dài từ vài tuần đến vài tháng rồi chuyển qua  giai đoạn toàn phát. 
  9. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG TRI 1.2. Toàn phát: Viêm nhiều khớp ­ Vị trí: Sớm là các khớp ở chi, trội ở xa gốc: + Chi trên: cổ tay, bàn ngón, ngón gần nhất là  ngón 2 và ngón 3. + Chi dưới: Gối ,cổ chân, bàn ngón.  Muộn là các khớp: khuyủ, vai, háng, đốt sống  cổ, thái dương hàm, ức đòn. ­ Tính chất: Xu hướng lan ra 2 bên và đối xứng:
  10. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG TRI + Sưng, đau và hạn chế vận động, ít nóng đỏ, có  thể có nước ở khớp gối. + Đau tăng nhiều về đêm gần sáng cứng khớp  buổi sáng. + Các ngón tay có hình thoi, nhát là các ngón 2  và ngón 3. + Biến dạng khớp đặc trưng xuất hiện chậm  hơn:bàn tay gió thổi, bàn tay lưng lạc đà.
  11. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG TRI 2. Triệu chứng ngoài khớp 2.1. Toàn thân: Sốt nhẹ, da xanh, ăn ngủ kém, gầy, rối  loạn thần kinh thực vật. 2.2. Biểu hiện cận khớp ­ Hạt dưới da: nổi gồ lên khỏi mặt da, chắc, không đau,  d: 0,5­ 2 cm, thường gặp ở trên xương trụ gần khớp  khuỷu, trên xương chày gần khớp gối, số lượng từ  một đến vài hạt. ­Da khô teo, phù một đoạn chi, hồng ban lòng bàn tay.
  12. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG TRI Teo cơ: rõ rệt ở vùng quanh khớp viêm, viêm gân:  ­ hay gặp gân Achille. 2.3.Rất hiếm trên lâm sàng: ­ Tim: Tổn thương cơ tim kín đáo, có thể có viêm màng  ngoài tim. ­ Phổi : Viêm màng phổi nhẹ, xơ phế nang. ­ Lách: lách to và giảm bạch cầu trong hội chứng Felty. ­ Xương: mất vôi, gãy tự nhiên ­ Ngoài ra còn có: viêm giác mạc, viêm mống mắt, đè  ép các dây thần kinh ngoại biên, thiếu máu nhược sắc,  rối loạn thần kinh thực vật, nhiễm Amyloid. 
  13. CẬN LÂM SÀNG X quang: Dấu chứng X quang có thể chưa có trong  1. vòng một năm đầu tiến triển. Tuỳ giai đoạn, hình  ảnh X quang có thể thấy như sau: ­ Giai đoạn đầu thấy mất vôi ở vùng đầu xương. Sau một thời gian thấy xuất hiện: khuyết xương hay  ­ ăn mòn xương phần tiếp giáp giữa sụn khớp và đầu  xương, hẹp khe khớp. Sau cùng là huỷ hoại phần sụn khớp, huỷ cấu trúc  ­ xương, phản ứng xương lân cận: đặc xương
  14. CẬN LÂM SÀNG gai xương gây dính và biến dạng khớp.  Hình ảnh Xquang ở các bàn tay thường xuầt  hiện sớm nhất và đặc hiệu nhất. Cần chụp cả  hai bên để so sánh. 2.Dấu sinh học :Gồm dấu viêm, rối loạn miễn  dịch, dịch khớp 2.1.Dấu viêm:­Tốc độ lắng máu, α2 globulin  tăng ­Thiếu máu nhược sắc với sắt huyết thanh giảm.
  15. CẬN LÂM SÀNG  2.2. Rối loạn miễn dịch: ­ Phản ứng Waaler­Rose: phát hiện yếu tố thấp trong  huyết thanh. Phản ứng dương tính khi ngưng kết với  độ pha loãng huyết thanh bệnh nhân từ 1/32. Phản  ứng này có thể âm tính trong nhiều tháng đầu của  bệnh. Mức độ dương tính của phản ứng không song  song với mức độ nặng nhẹ của bệnh.Có trường hợp  âm tính trong suốt thời gian tiến triển. Có thể dương  tính ngoài bệnh VKDT: bệnh tạo keo, nhiễm khuẩn…
  16. CẬN LÂM SÀNG ­ Có thể định lượng yếu tố thấp: Rheumatoid  factor­ RF. ­ Kháng thể kháng collagen và nhất là kháng thể  kháng keratin hiện diện trong 50­60% VKDT,  rất có ích trong chẩn đoán các thể yếu tố dạng  thấp âm tính
  17. CẬN LÂM SÀNG 2.3. Dịch khớp: ­ Giảm độ nhầy ,tăng bạch cầu (> 2000/ml) với  tăng đa nhân( >75%), xuất hiện những tế bào  hình nho đó là những bạch cầu đa nhân trung  tính đã nuốt những phức hợp miễn dịch, khi tế  bào hình nho chiếm > 10% số tế bào dịch khớp  thì có giá trị chẩn đoán VKDT. ­ Yếu tố thấp xuất hiện trong dịch khớp sớm hơn  so với máu.
  18. CẬN LÂM SÀNG 3. Sinh thiết: Màng hoạt dịch hay hạt dưới da 3.1. Sinh thiết màng hoạt dịch thấy có 5 thương  tổn, khi có từ 3 tổ thương trở lên hướng đến  chẩn đoán–Tăng sinh các hình lông của màng  hoạt dịch _ Tăng sinh các lớp phủ hình lông _ Xuất hiện các đám hoại tử giống như tơ huyết _ Tăng sinh mạch máu tân tạo _ Thâm nhập các tế bào viêm quanh mạch máu
  19. CẬN LÂM SÀNG 3.2. Sinh thiết hạt dưới da: Cấu tạo gồm 3 lớp từ  trong ra ngoài: _Hoại tử dạng fibrin _ Lớp tổ chức bào và nguyên bào sợi xếp thành  hàng rào _ Lớp xơ thâm nhiễm lympho và tương bào
  20. TIẾN TRIỂN TI Trong quá trình tiến triển có thể chia thành 4 giai đoạn  dựa theo chức năng vận động và tổn thương Xquang  (theo Steinbroker) ­Giai đoạn I: tổn thương mới khu trú ở màng hoạt dịch,  Xquang chưa có thay đổi, vận động gần như bình  thường. ­ Giai đoạn II:tổn thương đã ảnh hưởng một phần đến  đầu xương , sụn khớp, Xquang có khuyết xương, hẹp  khe khớp, khả năng vận động bị hạn chế, tay còn nắm  được, đi lại bằng gậy ,nạng
nguon tai.lieu . vn