Xem mẫu
- CO GIẬT Ở TRẺ EM (R56.8)
I. ĐẠI CƢƠNG
1. Định nghĩa
- Co giật là một triệu chứng phức tạp biểu hiện một sự rối loạn chức
năng não kịch phát không chủ ý gây ra do có một hoạt động quá
mức, bất thƣờng và đồng thời của một nhóm nhiều hoặc ít các
neurone.
- Là cấp cứu thần kinh thƣờng gặp ở trẻ em, do nhiều nguyên nhân và
có ảnh hƣởng đến hệ thần kinh trung ƣơng, có thể gây thiếu oxy não,
tử vong.
2. Nguyên nhân
a. Co giật có nguyên nhân thúc đẩy:
- Có sốt:
+ Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ƣơng: viêm não, viêm màng não,
sốt rét thể não, áp-xe não.
+ Co giật trong lỵ, viêm dạ dày ruột.
+ Khác: sốt co giật trong các bệnh nhiễm trùng nhƣ viêm tai giữa,
viêm phổi, nhiễm trùng tiểu, nhiễm trùng hô hấp trên.
- Không sốt:
+ Nguyên nhân tại hệ thần kinh trung ƣơng:
Chấn thƣơng sọ não
Xuất huyết não-màng não: thiếu vitamin K, rối loạn đông
máu, vỡ dị dạng mạch máu não
Thiếu oxy não
U não
+ Nguyên nhân ngoài hệ thần kinh trung ƣơng:
Rối loạn chuyển hóa: tăng hay hạ đƣờng huyết, thiếu vitamin
B1, B6.
Rối loạn điện giải: tăng hay giảm Na+, giảm Ca++, giảm Mg++
máu.
Ngộ độc: phosphore hữa cơ, thuốc diệt chuột, kháng histamin.
Tăng huyết áp
71
- PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 2016
b. Co giật không có nguyên nhân thúc đẩy:
Cơn co giật tái phát và không có nguyên nhân thúc đẩy thì có thể hƣớng
đến nguyên nhân co giật là do động kinh.
II. LÂM SÀNG
1. Bệnh sử
- Hỏi về cơn co giật:
+ Cơn giật lần đầu tiên hay đã nhiều lần
+ Kiểu giật: cơn co cứng-co giật, cơn co cứng, cơn giật cơ
+ Có mất ý thức không: có nhận biết xung quanh và làm theo yêu
cầu trong cơn không, sau cơn có nhớ đƣợc sự kiện trong cơn
không.
+ Có rối loạn tri giác sau cơn giật không
+ Vị trí: cục bộ, một bên, hai bên hay toàn thể
+ Thời gian: kéo dài bao lâu
+ Số lần co giật trong đợt bệnh này
- Nếu nghi ngờ động kinh khai thác thêm về cơn co giật nhƣ sau:
+ Hỏi về dấu hiệu tiền triệu: khó chịu vùng thƣợng vị, cảm giác lo
sợ, đau.
+ Cơn xảy ra khi nào: đang thức hay đang ngủ, thời gian trong ngày.
+ Có rối loạn hệ tự chủ: chảy nƣớc bọt, vã mồ hôi, tiêu tiểu trong
cơn,…
+ Biểu hiện sau cơn: rối loạn tri giác, ngủ lịm, tỉnh táo giữa các cơn,
nhức đầu, yếu liệt, mất ngôn ngữ
+ Có bị chấn thƣơng do cơn co giật gây ra không
+ Có yếu tố kích thích hay thúc đẩy không
+ Có thể nhờ cha mẹ bé mô tả lại cơn co giật
- Tìm hiểu về các yếu tố liên quan đến nguyên nhân thúc đẩy:
+ Sốt, ói mửa, nhức đầu
+ Chấn thƣơng đầu
+ Tiêu chảy, tiêu đàm máu
+ Dấu yếu liệt
+ Nếu đang điều trị động kinh thì hỏi trẻ có bỏ cữ thuốc không, có
dùng thuốc gì kèm không,…
72
- Co giật ở trẻ em
+ Khả năng bị ngộ độc: thuốc, hóa chất, phân bón, thuốc diệt
chuột,…
- Tiền sử:
+ Cơn giật đầu tiên hay đã nhiều lần
+ Tiền căn sản khoa. Tiền căn co giật do sốt. Tiền căn chấn thƣơng.
+ Bệnh lý thần kinh trƣớc: bại não, chậm phát triển tâm thần vận
động, bệnh chuyển hóa.
+ Thuốc dùng trƣớc đây: có đang dùng thuốc động kinh không và
đáp ứng của trẻ với thuốc.
+ Tiền căn gia đình có liên quan đến co giật hay bệnh lý khác.
2. Triệu chứng thực thể
- Đánh giá tri giác: tỉnh táo hay lừ đừ, li bì, lơ mơ, hốt hoảng, nói
sảng, hôn mê.
- Đánh giá sinh hiệu: thân nhiệt, mạch, huyết áp, nhịp thở
- Tìm các dấu hiệu gợi ý nguyên nhân:
+ Dấu màng não: cổ gƣợng, dấu Brudzinski, thóp phồng
+ Dấu gợi ý xuất huyết: thiếu máu ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi
+ Dấu thần kinh định vị: liệt thần kinh nội sọ, yếu liệt chi
+ Dấu chấn thƣơng: bầm máu, rách da đầu
+ Khám da: mảng cà phê sữa, bƣớu máu, mảng da đỏ tím trên mặt,…
+ Khám đáy mắt: dấu phù gai, xuất huyết, viêm màng mạch võng
mạc
+ Để ý mùi hôi toát ra từ ngƣời hoặc hơi thở của bệnh nhi.
- Khám tổng quát và khám thần kinh.
III. CẬN LÂM SÀNG
- Đƣờng huyết, chức năng thận, gan
- Ion đồ: tăng hay giảm Na+ máu, giảm Ca++ hay Mg++ máu
- Công thức máu, CRP khi nghi ngờ nhiễm trùng
- Cấy máu, cấy phân, cấy nƣớc tiểu
- Ký sinh trùng sốt rét. Huyết thanh chẩn đoán tác nhân khi nghi ngờ
viêm não.
- Lấy mẫu dịch dạ dày, máu khi nghi ngờ ngộ độc
73
- PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 2016
- Chọc dò dịch não tủy: khi nghi ngờ nhiễm trùng hệ thần kinh trung
ƣơng.
- Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm não xuyên thóp ở trẻ nhỏ, CT scan có
cản quang.
- MRI khi nghi ngờ động kinh triệu chứng, bệnh lý chất trắng, viêm
mạch máu não, dị dạng mạch máu não, nhồi máu não nhỏ và sâu.
- Điện não đồ: khi nghi ngờ động kinh.
IV. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc
- Hỗ trợ hô hấp: thông đƣờng thở và cung cấp oxy
- Cắt cơn co giật
- Điều trị nguyên nhân
2. Điều trị triệu chứng
- Hỗ trợ hô hấp:
+ Thông thoáng đƣờng thở: đặt nằm nghiêng, đầu ngửa, hút đàm
nhớt tích cực.
+ Thở oxy để đạt SaO2 92-96%.
+ Đặt NKQ giúp thở nếu thất bại với oxy hay có cơn ngƣng thở.
- Cắt cơn co giật:
+ Bƣớc 1:
Nếu chƣa có đƣờng tĩnh mạch:
Bơm khoang miệng Midazolam 0,5mg/kg, tối đa 10mg
(Class I, level A)
Bơm hậu môn Diazepam 0,5mg/kg, tối đa 5 mg với trẻ <
5tuổi, 10 mg với trẻ> 5tuổi.(Class IIa, level A)
Nếu có đƣờng tĩnh mạch dùng:
Lorazepam 0,1mg/kg TMC, tối đa 4mg (Class I, level A)
Diazepam 0,2-0,3mg/kg/liều pha loãng TMC, tối đa 10mg
(Class IIa, level A)
Trẻ sơ sinh: ƣu tiên chọn Phenobarbital: 15-20 mg/kg truyền tĩnh mạch
chậm trong 30 phút, nếu sau 30 phút vẫn còn co giật có thể lặp lại liều thứ
hai 10 mg/kg.(Class IIb, level A)
74
- Co giật ở trẻ em
+ Bƣớc 2: sau 5-10 phút còn cơn, lặp lại liều trên lần thứ 2 (level
B)
+ Bƣớc 3: cơn co giật còn tiếp tục hoặc tái phát:
Fosphenytoin 20mg/kg, tối đa 1.000mg pha trong NS hay
G5% TTM trong 30 phút (Class IIb, level A).
Phenytoin 20 mg/kg, tối đa 1.000mg pha trong NS TTM trong
30 phút (Class IIb, level A)
Phenobarbital 20mg/kg, tối đa 700mg TTM trong 30 phút
(Class IIb, level A)
Lƣu ý: nguy cơ ngƣng thở sẽ gia tăng khi phối hợp Diazepam và
Phenobarbital.
+ Bƣớc 4: sau 5 phút còn cơn
Lặp lại liều phenobarbital (nếu đã sử dụng phenytoin)
Lặp lại liều phenytoin (nếu đã sử dụng phenobarbital) (GPP)
+ Bƣớc 5: sau 10 phút còn cơn
Midazolam: bolus 0,15 mg/kg/lần, có thể lập lại liều thứ 2.
Duy trì 0,1 mg/kg/giờ, có thể tăng dần 0,1mg/kg/giờ mỗi 5
phút để có đáp ứng (tối đa 2mg/kg/giờ). (Class IIb, level B)
+ Bƣớc 6: khi thất bại với các bƣớc trên
Thiopental bolus 5-7 mg/kg TMC, lặp lại 1-5mg/kg bolus cho
đến khi EEG xuất hiện song bùng nổ và ức chế (burst
suppression) hay đƣờng đẳng điện. Duy trì TTM 0,5-
3mg/kg/giờ TTM, giữ EEG ở dạng burst suppression với 2-
8bursts/phút. (Class IIb, level B).
Khi thất bại với thiopental: Vecuronium 0,1-0,2 mg/kg/liều
TMC (GPP).
3. Điều trị nguyên nhân
- Co giật do sốt: paracetamol 15-20 mg/kg/liều tọa dƣợc.
- Hạ đƣờng huyết: trẻ lớn: dextrose 30% 2 ml/kg tiêm mạch. Trẻ sơ
sinh: dextrose 10% 2 ml/kg tiêm mạch. Sau đó, duy trì bằng dextrose
10% truyền tĩnh mạch 3-5 ml/kg/giờ.
- Hạ natri máu: Natrichlorua 3%6-10ml/kg truyền tĩnh mạch trong
1 giờ.
- Tăng áp lực nội sọ (nếu có)
75
- PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 2016
- Nguyên nhân ngoại khoa nhƣ chấn thƣơng đầu, xuất huyết, u não:
hội chẩn ngoại thần kinh.
- Động kinh: dùng thuốc chống động kinh.
V. CHĂM SÓC - THEO DÕI
- Lâm sàng: tri giác, mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, SaO2, dấu
thần kinh định vị, dấu hiệu tăng áp lực nội sọ.
- Cận lâm sàng: đƣờng huyết, ion đồ, khí máu, dịch não tủy, điện
não,…
- Tìm và điều trị nguyên nhân.
VI. HƢỚNG DẪN THÂN NHÂN
- Đặt trẻ nằm nơi rộng rãi, an toàn, nằm đầu bằng hơi nghiêng một
bên, tránh xa những vật sắc nhọn, nới lỏng quần áo.
- Kêu thêm ngƣời giúp đỡ. Đƣa trẻ đến trung tâm y tế gần nhất khi trẻ
bị chấn thƣơng, co giật trên 10 phút, các cơn co giật tái phát nhanh.
- Ghi nhận đặc điểm cơn co giật: thời gian, kiểu co giật, tình trạng
thức tỉnh, tiêu tiểu trong cơn, triệu chứng của bé sau cơn,…
76
nguon tai.lieu . vn
