- Trang Chủ
- Y khoa - Dược
- Cập nhật thông tin về Tăng sinh và Tân sinh trong biểu mô nội mạc tử cung: Định nghĩa - Chẩn đoán và Cách xử trí
Xem mẫu
- THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 16, Số 2, Tháng 8 – 2016
Cập nhật thông tin về Tăng sinh và Tân sinh
trong biểu mô nội mạc tử cung: Định nghĩa -
Chẩn đoán và Cách xử trí
Vũ Thị Nhung*
Tóm tắt
Trước đây các kiểu TSNMTC được phân thành 4 loại: cấu trúc mô học dơn giản hay phức tạp kết
hợp với tình trạng có hay không có tế bào không điển hình. Hiện nay, sự phân loại rút lại còn 2 nhóm:
tăng sinh NMTC điển hình và không điển hình. Tất cả những loại không điển hình được gom lại thành
1 nhóm và đây là nhóm có nguy cơ ung thư NMTC cao nhất. Những tổn thương tiền ung thư của
NMTC xuất phát từ những tế bào tuyến có đột biến di truyền rồi tăng sản dần dần và hình thành tổ
chức mô học mới gọi là tân sinh trong biểu mô NMTC (EIN). Ung thư NMTC thường bắt nguồn từ tổ
chức EIN có trước. Cần phân biệt tăng sinh NMTC lành tính và EIN vì dù cùng điều trị nội tiết nhưng
liều dùng và thời gian điều trị khác nhau.
Abstract
The hyperplasia model was previously classified into four categories: those composed of complex or
simple endometrial hyperplasia combined with the presence or absence of cytologic atypia. Currently,
the number of categories is reduced from four to two: endometrial hyperplasia without atypia and
endometrial hyperplasia atypia. All atypical types are merged into one group with the highest
endometrial cancer risks. Precancerous lesions of the endometrium originate from genetically muted
glands which spread peripherally, forming a new structure called endometrial intraepithelial neoplasia
(EIN). Adenocarcinoma often develops from a pre-existing EIN lesion. It is necessary to distinguish
the benign endometrial hypeplasia from EIN, because both are treated with hormonal regimen but
with differences in dosage and treatment duration.
Định nghĩa hợp với tình trạng có hay không có tế bào
Theo quan điểm cổ điển từ trước đến nay không điển hình.
thì ung thư nội mạc tử cung (NMTC) Hiện nay, danh pháp theo WHO 2014
thường xảy ra sau tổn thương tăng sinh nội
phân loại rút lại còn 2 nhóm. Tất cả những
mạc tử cung (TSNMTC). Tổn thương này
bao gồm những biến đổi mô học, đầu tiên loại không điển hình được gom lại thành 1
là sự tăng sinh đơn giản của tế bào tuyến nhóm và đây là nhóm có nguy cơ ung thư
và mô đệm để sau cùng là sự tăng sinh NMTC cao nhất. Như vậy chỉ còn 2 nhóm
phức tạp không điển hình về mô học và tế tăng sinh NMTC điển hình và không điển
bào học NMTC, trong khoảng 10 năm, hình. Sự giả định về tình trạng chuyển biến
30% tổn thương bất thường này sẽ biến đổi từ từ các kiểu NMTC sang ung thư NMTC
thành ung thư NMTC .
là không còn đúng nữa.
Theo định nghĩa của WHO 1994 dựa vào
ý kiến của các nhà giải phẫu bệnh, các Những tổn thương tiền ung thư của
kiểu TSNMTC được phân thành 4 loại: NMTC xuất phát một cách khu trú, là kết
cấu trúc mô học dơn giản hay phức tạp kết quả của sự tăng sản từ một tế bào tuyến có
đột biến di truyền rồi tăng sản dần dần.
*PGS.TS., BS. Bệnh viện Hùng Vương DĐ: 0903383005 Những tuyến này có những kiểu cấu trúc tế
Email: bsvtnhung@yahoo.com.vn
bào học khác với của NMTC kế cận và
2
- TỔNG QUAN Y VĂN
hình thành tổ chức mô học mới gọi là tân tồn tại kéo dài hay tiến triển thành ung thư
sinh trong biểu mô NMTC (Endometrial xâm lấn. Gần 1/3 phụ nữ được chẩn đoán
intraepithelial neoplasia: EIN).7 Những tên là EIN có xuất hiện ung thư cùng lúc trong
gọi này dần thay thế cho sự phân loại của năm đầu tiên và nguy cơ ung thư NMTC
WHO năm 1994. gấp 45 lần so với tổn thương tăng sinh
EIN không đồng nghĩa với ung thư mà NMTC lành tính.3,8
đây là loại tổn thương có thể thoái triển,
Hình 1. Diễn tiến sinh ung thư NMTC
6
Nguồn: Endometrial Hyperplasia and Neoplasia: Definition, Diagnosis, and Management Principles
Hình 2. Tác động của estrogen trên NMTC
Nguồn: Endometrial Hyperplasia and Neoplasia: Definition, Diagnosis, and Management Principles 6
diễn tiến sinh ung được mô tả trong hình 1.
Tăng sinh NMTC lành tính và EIN
EIN là tổn thương tiền ung thư vì nó phát
Cần phân biệt tổn thương tăng sinh NMTC triển từ 1 tế bào tuyến bị biến đổi do đột
lành tính - là thứ phát của bất thường nội biến của gen đè nén bướu (K-ras9,
tiết tố - và EIN là tổn thương tiền ung thư PTEN5), có thể có liên quan giữa yếu tố
NMTC. nội tiết tố và di truyền trong sự biến đổi
EIN là sự phát triển khu trú ở NMTC của này dẫn đến sự thay đổi về tế bào học và
những tuyến bất thường phát xuất từ một các vùng tuyến vượt lấn qua vùng mô
vị trí rồi lan ra ngoài, cuối cùng lan ra đệm.. Trong khi đó, tăng sinh NMTC lành
khắp NMTC. Ung thư NMTC luôn bắt tính xảy ra khi estrogen không có sự đối
nguồn từ tổ chức EIN có trước. Các bước kháng của progesterone thì sẽ có sự biến
3
- THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 16, Số 2, Tháng 8 – 2016
đổi NMTC trên diện rộng như sự tạo thành bệnh lý trong đó 18% là viêm NMTC, tăng
NMTC dạng nang, rải rác có chuyển sản tế sinh NMTC điển hình 27%, tăng sinh
bào ở lòng ống tuyến và thay đổi tại chỗ NMTC không điển hình 16%, polyp lành
mật độ tổ chức tuyến NMTC. tính 5%, và 34% là ung thư NMTC.
Các yếu tố nguy cơ Tuổi ≥ 60
Béo phì
Xuất huyết âm đạo bất thường sau mãn
Điều trị nội tiết thay thế chỉ có
kinh: 75% phụ nữ bị ung thư NMTC có
Estrogen
triệu chứng này nhưng chỉ 10% người có
ra huyết âm đạo bất thường sau mãn kinh Tiền sử ung thư vú
bị ung thư NMTC. Những trường hợp Điều trị ung thư vú bằng Tamoxifen
khác có thể do teo NMTC, polyp NMTC. Bệnh gan mạn tính
Theo nghiên cứu của Nguyễn Duy Tài2 Vô sinh
trên 292 phụ nữ xuất huyết TC hậu mãn Buồng trứng đa nang
kinh thì 74,6% teo NMTC chỉ có 25,4% có
Bảng 1: Chẩn đoán phân biệt giữa tăng sinh NMTC lành tính , EIN và ung thư NMTC
Phân loại Hình thức phát triển Đặc tính Điều trị
Tăng sinh NMTC lành Chịu tác động của Điều trị triệu chứng,
Toàn bộ NMTC
tính Estrogen kéo dài nội tiết
Điều trị nội tiết hay
EIN* Từ một vị trí lan tỏa dần Tổn thương tiền ung thư
phẫu thuật
Từ một vị trí lan tỏa dần, Phẫu thuật tùy giai
Ung thư NMTC Ác tính
xâm lấn đoạn bệnh
*Trước đây gọi là tăng sinh NMTC không điển hình
Bảng 2: Phác đồ điều trị (Ghi chú: có thể thay thế loại Progestin khác tương đương đã kể ở trên)
Phân loại mô học
Thuốc Nội tiết Tăng sinh NMTC lành tính EIN
Medroxyprogesterone
10 mg uống × 14 ngày/tháng 100 mg uống hay 1000 mg/tuần Tiêm bắp
acetate
Micronized progesterone 300 mg uống × 14 ngày/tháng 300 mg/ngày (uống)
Megestrol acetate 80 mg uống × 14 ngày/tháng 160 mg/ngày (uống)
LNG-IUD 20 μg/ngày x 6 tháng – 2 năm
Nguồn: Mutter, G, Ferenczy, A, Glob. libr. women's med 6
Tầm soát và chẩn đoán Ra huyết sau mãn kinh
Tầm soát Cận lâm sàng: Áp dụng trong các
Hiện nay không có khuyến cáo cần tầm trường hợp có triệu chứng (đa số là xuất
soát EIN hay ung thư NMTC ở người hậu huyết tử cung bất thường). Các phương
mãn kinh không có triệu chứng vì tỷ lệ pháp chẩn đoán được sử dụng là:
mắc bệnh thấp (1,7/1000 mỗi năm). Phết tế bào âm đạo- cổ tử cung.
Chẩn đoán Phết tế bào NMTC.
Triệu chứng: Sinh thiết NMTC bằng ống hút chân
không (pipelle).
Xuất huyết tử cung bất thường
Nạo sinh thiết lòng tử cung.
Cường kinh hay rong kinh
Chu kỳ kinh ngắn (< 21 ngày)
4
- TỔNG QUAN Y VĂN
Siêu âm đầu dò âm đạo: Khi siêu âm Nếu không đáp ứng : cắt TC
cho phụ nữ lớn tuổi nhất là khi có xuất
Để phòng ngừa ung thư NMTC ở người
huyết tử cung bất thường ở giai đoạn
béo phì : nên giảm cân vì nguy cơ ung thư
quanh mãn kinh và mãn kinh thì siêu
NMTC tăng theo nức độ béo phì.
âm với đầu dò âm đạo rất hữu ích
trong việc tìm kiếm bệnh lý NMTC Nếu dùng estrogen sau mãn kinh thì cần
trong đó có ung thư NMTC. Trong cho kèm với progestin hay progesterone
nghiên cứu của Vũ Thị Nhung (2004) Nếu kinh không đều: dùng thuốc viên
tại BV Hùng Vương1 trên 385 trường tránh thai kết hợp hay thuốc tránh thai chỉ
hợp bệnh nhân có xuất huyết tử cung có progestin.
bất thường thì với độ dầy < 5mm
không có trường hợp nào ung thư Khuyến cáo thực hành lâm sàng
NMTC, phù hợp với nghiên cứu của trường hợp NMTC dầy không
Katharine G4 và Smith Bindman R.10 triệu chứng ở phụ nữ mãn kinh
Bệnh lý ác tính chiếm gần 72% với bề (SGOC 2010)
dầy NMTC từ 5-14mm. Vì thế, khi
siêu âm cần lưu tâm chi tiết đo bề dầy 1. Siêu âm ngả âm đạo không được dùng
NMTC. để tầm soát K NMTC (II-1 E).
Cộng hưởng từ 2. Không được sinh thiết NMTC thường
Soi buồng tử cung. qui ở phụ nữ mãn kinh không có chảy
máu bất thường (II-1 E)
Điều trị tăng sinh NMTC lành tính và
3. Chỉ định sinh thiết NMTC ở Phụ nữ
EIN
MK có chảy máu bất thường với NM
Tất cả phác đồ đều thực hiện trong 3 dầy > 4 - 5mm nhưng không được sinh
tháng. thiết cho những người không triệu
Sinh thiết NMTC sau điều trị Progestin 3-4 chứng (II-2 E).
tháng. Các loại Progestins dùng để điều trị
4. Phụ nữ có NMTC dầy và có những
bao gồm:
hình ảnh siêu âm khác như tăng sinh
Loại dẫn xuất từ Nor-testosterone: NMTC, NM không đồng nhất, ứ dịch,
dầy NMTC > 11mm, nên chuyển đến
Thế hệ 1: Norethindrone (Primolut)
BS phụ khoa để khảo sát thêm.(II-IA)
Thế hệ 2: Lynestrenol (Orgametril),
5. Sự khảo sát thêm phải được quyết định
Levonorgestrel (Mirena)Thế hệ 3:
tùy từng trường hợp cụ thể trên cơ sở
Gestodene (Gynera), Desogestrel
phụ nữ có NMTC dầy không triệu
(Marvelon, Mercilon, Regulon)
chứng và có những yếu tố nguy cơ của
Loại dẫn xuất từ 17OH progesterone: ung thư NMTC như béo phì, CHA,
Medroxy progesterone acetate MK muộn( II-1B)
6. Không nên siêu âm để tìm NMTC dầy
Nếu chỉ đáp ứng một phần: điều trị
thường qui ở Phụ nữ có dùng
Progestin 10mg x4/ngày trong 3 tháng nữa.
Tamoxifen nhưng không có triệu
Nếu đáp ứng hoàn toàn: dùng chứng (II-2E).
Progestin theo chu kỳ hoặc điều trị nội tiết
7. Không phải tất cả phụ nữ MK có polyp
thay thế (HRT) theo chu kỳ hay liên tục.
NMTC không có triệu chứng đều cần
Đặt Mirena nếu không dùng thuốc nội phải được cắt polyp. Sự can thiệp tùy
tiết đường uống. theo kích thước polyp, tuổi, và các yếu
tố nguy cơ cao khác. (II-1 A) .
5
- THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 16, Số 2, Tháng 8 – 2016
Tài liệu tham khảo 6. Mutter. G, Ferenczy. A,(2008) Endometrial
Hyperplasia and Neoplasia: Definition, Diagnosis,
1. Vũ Thị Nhung, Đặng Vinh Anh Tài “Giá trị chẩn đoán and Management Principles Glob. libr. women's
bệnh lý nội mạc tử cung bằng siêu âm”Tạp chí Phụ med.,(ISSN: 1756-2228) 2008; DOI
Sản Tập 4 tháng 6 năm 2004 . Tr 55-58. 10.3843/GLOWM.10235, Pp 10-34
2. Nguyễn Duy Tài, Đỗ Ngọc Xuân Trang (2012)”Xác 7. Mutter GL.”Endometrial intraepithelial neoplasia
định tỷ lệ các bệnh lý nội mạc tử cung ở phụ nữ ra (EIN): will it bring order to chaos? “The Endometrial
huyết hậu mãn kinh”Sức khỏe sinh sản Tháng Collaborative Group. Gynecol Oncol 76(3):287, 2000
7/2012 Kỳ 2, số 2 Tr 30-33. 8. Mutter GL, Kauderer J, Baak JP et al (2008) “Biopsy
3. Baak JP, Mutter GL, Robboy S et al (2005): The histomorphometry predicts uterine Biopsy
molecular genetics and morphometry-based histomorphometry predicts uterine myoinvasion by
endometrial intraepithelial neoplasia classification endometrial carcinoma: a Gynecologic Oncology
system predicts disease Group study”. Hum Pathol. 39(6):866, 2008.
4. Katharine G, Davidson, Theodore J. Dubonsky 9. Mutter GL, Boynton KA, Faquin WC, et al “Allelotype
(2003) „Ultrasonographic evaluation of the mapping of unstable microsatellites establishes direct
endometrium in posmenopausal vaginal bleeding” lineage continuity between endometrial precancers
Radiologic clinics of North America 2003; 41(4):1-2 and cancer.” Cancer Res 56:4483, 1996
5. Maxwell G, Risinger J, Gumbs C, et al: Mutation of 10. Smith-Bindman R, Kerlikowske K, Feldstein VA,
the PTEN tumor suppressor gene in endometrial Subak L, Segal M et al (1998) “Endovaginal
hyperplasia. Cancer Res 58:2500, 1998 ultrasound to exclude endometrial cancer and other
endometrial abnormalities” JAMA 1998; 280:1510-7.
6
nguon tai.lieu . vn
