Xem mẫu
- Cách Chữa Trị Bệnh
Rung Tâm Nhĩ
Phần 2
DƯỢC PHẨM TRỊ LIỆU BỆNH RUNG TÂM NHĨ
Sau khi đã định bệnh một cách chắc chắn bằng bệnh sử, khám sức
khỏe toàn diện, và đo điện tâm đồ (đôi khi cần phải đo Holter để phát hiện
những kịch phát), những vấn đề chữa trị thường là đối phó với sai nhịp, cấp
tính cũng như kinh niên, đề phòng bệnh huyết khối tắc mạch và đột quỵ.
Ngoài trị liệu bằng cách dùng thuốc kháng đông máu và giảm đột quỵ, mục
tiêu của chữa trị là:
- 1 - gia tăng thời gian tới khi tái phát;
2- giảm số tái phát;
3- giảm thời gian tái phát;
4- giảm độ nặng của cơn tái phát ;
5 . giảm những nguy cơ của trị liệu.
Trị liệu bằng thuốc kháng đông máu
Trong nhiều bệnh nhân với bệnh rung tâm nhĩ tự kết thúc và không có
triệu chứng hay kịch phát, thuốc kháng đông máu như aspirin và warfarin là
thuốc duy nhất cần sử dụng. Mặc dầu nhiều cuộc hậu phân tích và những chỉ
dẫn chứng tỏ rằng việc dùng thuốc kháng đông máu rất công hiệu để phòng
ngừa cơn đột quỵ (giảm rủi ro tới 61%; 95% confidence interval, 47%-71%
so với thuốc vờ), sự sử dụng warfarin còn quá ít và liều lượng dùng warfarin
chưa đúng mức trên phương diện lâm sàng. Trong nhiều trường hợp, bệnh
nhân mắc bệnh rung tâm nhĩ riêng rẽ (lone AF) được khuyên nên uống
aspirin. Sự lựa chọn thuốc kháng đông máu cần phải căn cứ trên những yếu-
tố rủi ro bị đột quỵ và xuất huyết và nhữg lợi ích cũng như nguy cơ của một
bệnh nhân đặc biệt. Vào những năm gần đây, những nguy cơ bị đột quỵ tùy
- theo tuổi và những bệnh khác đã được dùng để hướng dẫn việc chữa trị; ví
dụ những người có nguy cơ thấp (0.5%/năm) được uống aspirin bọc 325 mg
/ngày, trong khi những người có rủi ro trung bình hay cao sẽ được dùng
warfarin (mục tiêu INR là 2.0- 3.0).
Khử rung (Cardioversion)
Đối với một vài bệnh nhân bị rung tâm nhĩ, sự tái tạo mau chóng nhịp
tim bình thường bằng cách dùng điện khử rung hay thuốc chống sai nhịp rất
cần thiết. Đặc biệt sử dụng điện khử rung tức thời cần đ ược dùng trong
trường hợp rung tâm nhĩ kịch phát với sự đáp ứng mau của tâm thất và có
bằng chứng bị tim kích cấp tính trên điện tâm đồ hay bị áp huyết xuống thấp
gây triệu chứng, đau ngực thắt hay suy tim mà dược phẩm trị liệu không
công hiệu.
Điện khử rung cũng cần được dùng để phòng ngừa rung tâm thất
(ventricular fibrillation) cho những bệnh nhân bị hội-chứng Wolf-Parkinson
White hay là để chữa sự mất quân bình huyết động lực. Nói chung thuốc để
khử rung cũng còn được dùng để giảm rủi ro tái tạo và thành thẹo trong tâm
nhĩ sẽ đưa tới nhiều cơn tái phát.
- Dùng dược-phẩm để khử rung công hiệu nhất nếu được dùng trong
vòng bẩy ngày sau khi bệnh khởi đầu. Những thuốc nên được dùng hàng đầu
khi tỷ lệ tống xuất máu từ tâm thất bình thường gồm có flecainide, ibutilide
và propafenone. Đối với những bệnh nhân mắc rung tâm nhĩ dai dẳng, tỷ lệ
thành công là từ 65 %-90% với điện khử rung nhưng tỷ lệ tái phát rất cao
nếu không dùng dược phẩm trị liệu. Vì rủi ro có thể bị “torsades de pointes”,
thuốc dùng để khử rung cần phải được theo dõi trong bệnh viện. Ngoài ra
còn phải phân biệt những bệnh nhân bị bệnh tim cơ cấu với tỷ lệ tống xuất
máu từ tâm thất thấp, chứng phì tâm thất trái hay bị bệnh động mạch vành
tim.
Kiểm soát tốc độ và nhịp tim để chữa trị lâu dài
Chữa trị lâu dài chứng tim sai nhịp gồm sự lựa chọn giữa kiểm soát
tốc-độ hay nhịp tim. Kiểm soát tốc độ tâm thất đôi khi cần thiết để làm giảm
triệu chứng và bệnh cơ tim do tim đâp quá mau.
Những lựa chọn chính để kiểm soát tốc độ là thuốc ngăn kênh
calcium, thuốc kháng beta, digoxin, và cắt bỏ nút giữa tâm nhĩ và tâm thất
(AV node ablation) đòi hỏi phải gắn máy điều nhịp. Chữa trị điều nhịp bằng
cách giảm tốc độ (negative chronotropic therapy) có mục tiêu chính là giảm
sự truyền dẫn qua nút tâm nhĩ tâm thất và thực hiện một tốc độ tâm thất giữa
- 60–80 trong 1 phút khi nghỉ ngơi và giữa 90–115 /phút khi tập luyện hay thể
thao trung bình. Một hậu phân tích gồm 54 cuộc nghiên cứu cho thấy rằng
những thuốc ngăn kênh calcium không phải dihydropyridines (verapamil,
diltiazem) và thuốc kháng beta như atenolol và metoprolol kiểm soát được
tốc độ tâm thất khi nghỉ ngơi và sau khi tập luyện và tốt hơn digoxin cho
những bệnh nhân không có phản chủ trị với những thuốc đó. Đối với những
bệnh nhân bị suy tim, và có tỷ lệ tống xuất máu thấp, thuốc ngăn kệnh
cacium không nên dùng vì có thể làm suy tim nặng thêm. Ta phải thận trọng
khi tính liều lượng dược phẩm để kiểm soát tốc độ. Một vài bệnh nhân có
thể bị tim đập quá chậm với triệu chứng.
Nguyên nhân bệnh rung tâm nhĩ có thể ảnh hưởng tới sự lựa chọn
cách trị liệu. Ví dụ trong trường hợp hiếm có tim đập chậm vì thần kinh phế
vị gây nên rung tâ m nhĩ, nhịp độ tâm thất không tăng quá 120 /phút c ùng với
những lúc ngưng và chậm lại của nhịp sinus, khi đang ăn, ngủ. Đối với
những bệnh nhân cảm thấy hồi hộp vào buổi tối, thuốc như kháng beta và
digoxin có thể làm bệnh rung tâm nhĩ nặng thêm vì làm chậ m nhịp tâm thất.
Đôi khi cần xác định bằng đo Holter trước khi bắt đầu dùng thuốc, và có thể
phải dùng máy điều tâm nhĩ. Trái lại, trường hợp thông thường hơn khi bệnh
rung tâm nhĩ được nhận thấy vào buổi sáng và liên hệ tới sự cố gắng, áp
- trạng (stress), giải phẫu tim, cường giáp, hoặc bệnh phì cơ tim, thì thuốc
kháng beta và thuốc kháng nút tâm nhĩ - tâm thất là thuốc nên dùng.
Nếu sự kiểm soát tốc độ không hữu hiệu để ngừa triệu chứng và nếu
cắt bỏ nút giữa tâm thất và tâm nhĩ và gắn máy điều tâm nhĩ không thể thực
hiện được vì một lý do nào đó, kiểm soát nhịp có thể được dùng với thuốc
kháng sai nhịp hay phươngpháp khác như điều nhịp tâm thất ở nhiều vị trí
(multi site atrial pacing) hay giải phẫu. Trong nhiều trường hợp, chỉ tái tạo
sự đồng bộ tâm nhĩ - tâm thất cũng làm giảm triệu chứng. Thực hiện được sự
kiểm soát nhịp cũng có thể giới hạn sự tái tạo tâm nhĩ và tình trạng biến đổi
điện- sinh lý có thể gây nên rung tâm nhĩ nhiều hơn và cả nguy cơ bị đột quỵ
mà rung tâm nhĩ thường đưa tới. Vì vậy dù rằng các loại thuốc để kiểm soát
nhịp chỉ công hiệu trong 60% bệnh nhân, chúng cũng vẫn còn chỗ đứng
trong sự trị liệu.
Kiểm soát tốc độ bằng thuốc uống
Những thuốc trị rung tâm nhĩ kiểm soát tốc độ gồm: Digoxin,
Diltiazem, Metoprolol, Sotalol, Propanolol, Verapamil, Amiodarone.
So sánh kiểm soát tốc độ và kiểm soát nhịp.
- Nhiều cuộc nghiên cứu gần đây đã tường trình sự công hiệu của sự
kiểm soát nhịp và kiểm soát tốc độ để làm giảm triệu chứng và mức độ tử
vong trong bệnh rung tâm nhĩ. Cuộc nghiên cứu rộng lớn nhất là Atrial
Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM),
gồm có 4060 bệnh nhân lớn tuổi (tuổi trung b ình: 69.7 năm) mắc bệnh rung
tâm nhĩ hơn 6 giờ trong 6 tháng trước và có rủi ro cao bị đột quy hay tử
vong (70% bi áp huyết cao, 65% bị phì tâm nhĩ trái, 38% bị bệnh động mạch
vành tim, và 24% bị suy tim). Những bệnh nhân trên được phân phối kiểm
soát tốc độ hay nhịp và theo dõi trong 3.5 năm.
Nói tóm lại, AFFIRM cho thấy rằng cả hai cách chữa trị không cho
thấy có lợi cái này với cái kia. Những kết quả này tương tự như kết quả của
ba cuộc nghiên cứu nhỏ hơn: Rate Control vs Electrical Cardioversion for
Persistent Atrial Fibrillation (RACE), Strategies of Treatment of Atrial
Fibrillation (STAF) và Pharmacological Intervention in Atrial
Fibrillation(PIAF).
Một cuộc hậu phân tích gần đây về vấn đề tương tự cũng kết luận rằng
sự kiểm soát tốc độ tâm thất phối hợp với kháng đông máu cũng tương
đương với kiểm soát nhịp trong những bệnh nhân thích hợp. Mặc dầu những
nghiên cứu trên không chứng tỏ lợi ích đặc biệt của sự kiểm soát nhịp đối
- với bệnh nhân có rủi ro bị tái phát bệnh cao, điều nên ghi nhận là sự kiểm
soát nhịp đó không được hoàn hảo, với một phần lớn bệnh nhân mà nhịp tim
không được bình thường.
Dù rằng AFFIRM còn có nhiều yếu điểm, nó cũng chứng tỏ một cách
vững chắc về sự điều trị thực tiễn và nhắc nhở các y-sĩ tầm quan trọng của
việc sử dụng warfarin cho bệnh nhân d ù rằng họ duy trì được nhịp tim bình
thường trong nhiều tuần hay nhiều tháng. Trong AFFIRM, những bệnh nhân
dùng thuốc kháng đông máu, nhóm được theo dõi nhịp thường có tỷ lệ đột
quỵ vì thiếu tiếp máu thấp hơn nhóm kiểm soát. Trong số bệnh nhân không
dùng warfarin, nguy cơ b ị đột quỵ trong nhóm mà nhịp tim được kiểm soát
hai lần cao hơn so với nhóm mà tốc độ được kiểm soát.
Việc sử dụng warfarin cần được kéo dài suốt đời cho những bệnh
nhân có rủi ro mắc bệnh rung tâm nhĩ cao.
Phương pháp trị liệu mới sử dụng thuốc ACEIs, ARBs và statins.
Hệ thống renin-angiotensin-aldosterone đóng một vai trò trong sự tái
tạo cơ cấu và điện tính của tâm nhĩ trong bệnh rung tâm nhĩ. Nhiều nghiên
cứu đã thử thách giả thuyết đó bằng cách đo lường ảnh hưởng của thuốc
ACEIs và ARBs trên độ gặp bệnh rung tâm nhĩ và kết quả của nó.Một trong
- cuộc nghiên cứu đó là sự phân tích tái hồi của 374 bệnh nhân trong SOLVD
(Studies of Left Ventricular Dysfunction) đã bi suy tim nhưng không bị rung
tâm nhĩ hay cuồng động tâm nhĩ (atrial flutter). Khi hồ sơ bệnh lý và điện
tâm đồ của những bệnh nhân đó được xét lại, 10 (5.4%) bệnh nhân trong
nhóm dùng enalapril bị rung tâm nhĩ trong thời gian theo dõi (trung bình 2.9
năm) so với 45 (24%) trong nhóm dùng thuốc vờ. Tác dụng kháng rung tâm
nhĩ của ACEI mạnh nhất cho những bệnh nhân không mắc bệnh suy tim, cho
ta thấy sự lợi ích khi dùng ACEI sớm để ngừa rung tâm nhĩ.
Trong một cuộc nghiên cứu khác dùng một ARB để xét ảnh hưởng
của thuốc trên sự duy trì nhịp tim bình thường sau khi dùng điện khử rung
bệnh rung tâm nhĩ dai dẳng (>7 ngày) Trong số 75 bệnh nhân dùng
amiodarone, 85% bị rung tâm nhĩ tái phát trong hai tháng sau; trong 79 bệnh
nhân dùng amiodarone và irbesartan, mức độ tái phát chỉ có 63% (P=.008).
Theo dõi một thời gian dài hơn cũng cho thấy rằng những bệnh nhân chữa trị
bằng ARB sẽ ít mắc bệnh rung tâm nhĩ hơn (79.5% so với 55.9%, P=.007).
Gần đây, một cuộc nghiên cứu dùng amiodarone phối hợp với một ARB hay
một CCB cho 250 bệnh nhân bị áp huyết cao và bệnh sử rung tâm nhĩ kịch
phát cho thấy sau một năm, rung tâm nhĩ hiện diện trên điện tâm đồ trong
13% cho nhóm dùng ARB so với 39% cho nhóm dùng CCB, sự giảm áp
huyết tương tự trong hai nhóm.
- Tác dụng của ACEIs và ARBs trên rung tâm nhĩ mới hay tái hồi có lợi
ích trên phương diện lâm sàng về tỷ lệ bệnh và tử vong hay không?
Cuộc nghiên cứu LIFE (Losartan Intervention for End point
Reduction in Hypertension). Trước hết, trong số 8851 bệnh nhân bị áp huyết
cao nhưng không có bệnh rung tâm nhĩ trên điện tâm đồ, sự xảy ra bệnh
rung tâm nhĩ mới được theo dõi trong 4.8 năm. Bệnh rung tâm nhĩ được
nhận thấy cho 150 bệnh nhân dùng Losartan so với 221 bệnh nhân dùng
thuốc kháng beta (P< .001). Những bệnh nhân mới mắc bệnh rung tâm nhĩ
có tỷ lệ 2, 3, và 5 lần nhiều hơn những tai biến tim mạch, đột quỵ và nhập
viện vì suy tim. Vì vậy dù rằng những nghiên cứu trước đây cho thấy rằng
ACE-Is và ARBs đều làm giảm tỷ lệ đột quy, cuộc nghiên cứu LIFE cho
thấy lần đầu tiên là bệnh rung tâm nhĩ mới và đột quy tiếp theo đã được
giảm một cách đáng kể nhờ thuốc ARB so với thuốc kháng-Beta, dù rằng áp
huyết được giảm một cách tương tự.
Trong một nhóm nhỏ bệnh nhân thuộc LIFE ra nhập cuộc nghiên cứu
với bệnh rung tâm nhĩ và phì tâm thất trái, 36 người dùng losartan và 67
người dùng thuốc kháng beta có một điểm dứt (chết, đột quy, nhồi máu cơ
tim) (tỷ lệ may rủi 0.58, P=.009.) Chữa trị dùng losartan hữu hiệu nhất để
giảm thiểu tử vong vì tim mạch và đột quỵ. Những kết quả của LIFE không
- tùy thuộc vào sự giảm áp huyết và cho thấy rằng ARB có thể giảm rủi ro bị
bệnh rung tâm nhĩ mới và tái hồi và sự lưu hành của rung tâm nhĩ không
được kiểm soát ảnh hưởng tới tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cho những bệnh
nhân bị áp huyết cao và phì tâm thất trái.
Như đã bàn tới ở trên, mức độ CRP đã được biết là cao cho bệnh nhân
mắc bệnh rung tâm nhĩ. Thuốc statins có tính cách kháng viêm, làm giảm
mức độ CRP và tỷ lệ đột quỵ. Mặc dầu còn qua sớm để dùng thử nghiệm
CRP để tìm mức độ rủi ro đột quỵ và để sử dụng statin, nhiều nghiên cứu gia
đã tìm khả năng của statins để thay đổi cường độ xảy cũng như ảnh hưởng
trên bệnh rung tâm nhĩ. Trong cuộc nghiên cứu đầu tiên sự liên hệ đó đã
được phân tích cho 449 bệnh nhân bị bệnh động mạch vành tim quân bình.
Sau 5 năm, 52 bệnh nhân (12%) bi bệnh rung tâm nhĩ. Trong số 59% bệnh
nhân dùng statins trong 5 năm, rủi ro mắc bệnh đã giảm một cách đáng kể.
Sự bảo vệ chống rung tâm nhĩ vẫn còn sau khi sửa đổi tuổi tác, áp huyết cao,
mức độ cholesterol và giống.
Nhiều cuộc nghiên cứu về CRP xác nhận rằng làm giảm CRP với
thuốc statins đưa tới giảm thiểu các loại rung tâm nhĩ tiên khởi hay tùy
thuộc.
Kết luận
- Các cuộc nghiên cứu cho thấy nhiều hứa hẹn rằng những cách điều trị
mới sẽ làm giảm sự lưu hành và ảnh hưởng của bệnh rung tâm nhĩ trong
những năm sắp tới. Phương pháp nghiên cứu nhắm vào hệ thống renin-
angiotensin-aldosterone cùng viêm tính đang tiếp diễn, khi hiểu rõ được cơ
chế của chúng, các y-sĩ sẽ có lý do dựa vào bằng chứng mới để dùng trị liệu
phối hợp sớm cho một số bệnh nhân có rủi ro mắc bệnh rung tâm nhĩ.
BS Trịnh Cường
DS Trịnh N. Đàm Giang
nguon tai.lieu . vn
