Xem mẫu
- BIỂU HIỆN LÂM SÀNG, NGUYÊN TẮC CHẨN
ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN NHIỄM
HIV/AIDS
Khái niệm cơ bản về HIV
HIV là một virus RNA gồm 9200 nucleotide
HIV là một “retrovirus”
– Sự sao chép từ RNA thành DNA do men “sao chép ngược” xúc tác
– DNA được tạo ra sau đó cài lồng vào bộ gen của tế bào virus xâm
nhập (T lymphocyte)
– Hơn nữa, virus HIV sau đó nhân lên sử dụng tổ hợp DNA phức hợp
này
Mức độ RNA của HIV trong huyết tương chỉ mức độ nhân lên của HIV và tốc độ
phá hu ỷ tế bào CD4 số lượng tế bào CD4 và tế bào T chỉ ra mức độ HIV phá
hu ỷ hệ thống miễn dịch .
1
- Diễn biến tự nhiên của nhiễm HIV: Biểu hiện của nhiễm HIV rất khác nhau: 3 g d
Hội chứng nhiễm retrovirus cấp tính.
•
Giai đoạn tiềm tàng.
•
AIDS (bệnh HIV tiến triển)
•
Đ ó l à: mệt, sụt cân, ỉa chảy, hoặc nhiễm khuẩn hô hấp tái phát, nhiễm trùng
cơ hội, K, rèi lo¹n MD.
1.L ÂM S ÀNG
1.1.Hội chứng nhiễm Retrovirus cấp tính: tỷ lệ mới mắc
Biểu hiện sau 2 -4 tuần nhiễm HIV
•
Triệu chứng kéo dài 1-2 tuần
•
Tại Mỹ, úc, châu Âu, tỷ lệ người có biểu hiện các triệu chứng nhiễm HIV
•
cấp tính 53 – 93%
Tại Việt nam và các nước đang phát triển khác không có số liệu về tỷ lệ
•
mới mắc hội chứng nhiễm retrovirus cấp tính
1.1.1.Phát ban
2
- Hồng ban hoặc sẩn đỏ, đường kính 5 – 10 mmm, tổn thương thường ở vùng
•
mặt, ngực, nhưng có thể gặp ở tứ chi
Phát ban thường xuất hiện sau 48 – 72 giờ sau khi sốt và có thể kéo dài 5 -8
•
ngày
Có thể ngứa nhẹ nhưng thường là không ngứa
•
Hội chứng nhiễm retrovirus cấp tính:
- Các biểu hiện lâm sàng theo thống k ê
Sốt (38 – 40C)
• 50-96%
Bệnh lý hạch
• 74%
Viêm họng
• 70%
• Phát ban 70%
Đau cơ/đau khớp 54%
•
Tiêu chảy
• 32%
Đau đầu
• 32%
Buồn nôn/Nôn
• 27%
3
- • Gan lách to 14%
Tưa miệng
• 12%
• Viêm màng não – não 6%
1.1.3.Điều trị
Điều trị được khuyến cáo:
•
– Điều trị sốt với paracetamol
– Điều trị đau với NSAIDS hoặc giảm đau có thuốc gây nghiện
– Duy trì cung cấp đủ nước
Tư vấn bệnh nhân về phòng lây truyền cho người khác: nồng độ virút ở giai
•
đoạn này rất cao nên nguy cơ lây truyền cao
Thuốc kháng virút không có tác dụng đối với nhiễm HIV cấp
•
1.2.Giai đoạn tiềm tàng:Bệnh HIV không triệu chứng:
số lượng tế bào CD4 giảm từ từ
•
Số lượng tế bào CD4 trung bình trước khi chuyển đảo huyết thanh khoảng
•
1000 tế bào/mm3
4
- bệnh nhân có thể khoẻ mạnh trong vòng 5 -10 năm trước khi triệu chứng
•
của nhiễm HIV hoặc phát triển thành AIDS
Triệu chứng có thể biểu hiện khi CD4 < 500
•
Nhiễm trùng cơ hội biểu hiện khi số lượng tế bào CD4 < 200
•
*Triệu chứng của bệnh HIV
# Nhìn chung xảy ra khi tế bào CD4
- o U ác tính (u hạch cổ, u hạch bạch huyết
# Khi số lượng tế bào CD4 < 200:
Thời gian trung bình xuất hiện nhiễm trùng cơ hội là 12
-18 tháng.
Thời gian sống trung bình 38 -40 tháng.
# Khi số lượng tế bào CD4 < 50:
Thời gian sống trung bình 12 – 18 tháng
Nguy có cao nhiễm trùng cơ hội: bệnh do cytomegalovirus,
penicilliumpHigh risk for OI: Cytomegalovirus disease,
penicilliosis, lao lan toả và Mycobacterium avium complex
1.3. Hệ thống giai đoạn lâm sàng về HIV/AIDS theo Tổ chức Y tế Thế giới
(Giai đoạn lâm sàng của HIV theo WHO)
1.3.1.Giai đoạn 1 của WHO
Không triệu chứng
•
Có thể mắc bệnh lý hạch toàn thân dai dẳng
•
6
- Thang hoạt động 1: không triệu chứng, hoạt động b ình thường
•
1.3.2.Giai đoạn 2 của WHO
Sút cân, 10% trọng lượng cơ thể
•
Ỉa chảy mạn tính không rõ nguyên nhân, > 1 tháng
•
Sốt kéo dài không có nguyên nhân> 1 tháng (sốt thành cơn hoặc sốt liên
•
tục)
Nấm candida miệng (tưa)
•
Bạch sản lông ở miệng
•
7
- Lao phổi 1 năm trước
•
Nhiễm khuẩn nặng (ví dụ: viêm phổi, viêm cơ hoá mủ)
•
Và/hoặc thang hoạt động 3: nằm liệt giường 50% số ngày trong tháng
•
trước.
Lao ngoài phổi
•
Nhiễm Penicillium
•
Nhiễm Cryptococcosis ngoài phổi
•
Nấm candida thực quản, khí quản , phế quản, hoặc phổi
•
8
- Nhiễm các mycobacteria không phải lao lan toả to àn thân
•
Viêm phổi do Pneumocystis carinii (PCP)
•
Bệnh do Toxoplasmosis ở não
•
Tiêu chảy do Cryptosporidiosis trên 1 tháng
•
Bệnh do Cytomegalovirus (CMV)
•
Nhiễm virút Herpes simplex trên 1 tháng
•
Viêm não chất trắng đa ổ tiến triển
•
Các bệnh nấm địa phương lan toả toàn thân (ví dụ: histoplasmosis)
•
Nhiễm khuẩn huyết không phải Salmonella không phải thương hàn
•
• U lympho
• Sarcoma Kaposi
Bệnh lý não do HIV
•
số lượng tế bào CD4 v à
Tổng số tế bào lympho
9
- Xét nghiệm số lượng tế bào CD4 là xét nghiệm tốt nhất để đo lường ảnh
•
hưởng của nhiễm HIV trên hệ miễn dịch
Số lượng tế bào CD4 liên quan đến nguy cơ phát triển nhiễm trùng cơ hội
•
và nguy cơ chết
Số lượng tế bào CD4 có thể sử dụng để quyết định bắt đầu điều trị:
•
Khi bắt đầu điều trị thuốc dự phòng
•
Khi bắt đầu điều trị thuốc kháng virút
•
Nhiễm trùng cơ hội nào thường gặp nhất khi bệnh nhân có các triệu
•
chứng cấp tính
*Tổng số tế bào lympho (TLC)
Nếu không có xét nghiệm tế b ào CD4, tổng số tế bào lympho và giai đoạn
•
lâm sàng của WHO có thể sử dụng để:
– Đánh giá mức độ suy giảm miễn dịch
– Quyết định khi bắt đầu điều trị thuốc dự phòng và điều trị thuốc
kháng virút
Nghĩ đến bệnh nhân bị suy giảm ho àn toàn hệ miễn dịch và cần điều trị
•
thuốc dự phòng khi:
10
- – Giai đoạn 3 và 4 của WHO hoặc
– TLC < 1200
Những điểm cần nhớ
Trung bình sau 5 – 10 năm nhiễm HIV có biểu hiện bệnh hoặc các triệu
•
chứng.
Số lượng tế bào CD4 là xét nghiệm tốt nhất đối đối với việc đánh giá mức
•
độ suy giảm miễn dịch.
Nếu không có xét nghiệm tế bào CD4 thì tổng tế bào lympho và giai đoạn
•
lâm sàng của WHO có thể được sử dụng để đánh giá tình trạng hệ miễn
dịch.
Bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch khi CD4
- 1000
Khong triệu chứng
900
số Lien quan mức RNA của HIV
l 800 huyết tuong
ợn
Tế bào CD4+ T
g 700 TB
hội chứng
tế
bo 600 nhiễm HIV
à cấp tinh
C 500 HZV
D4
400
OHL
300
OC
200 PPE
PC P
100 TB
CMV, MAC
0
01 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
th an g những nam sau nhiễm HIV
Một số bệnh nhân có tế b ào CD4 >200 có biểu hiện như mệt, sụt cân, ỉa
•
chảy, hoặc nhiễm khuẩn hô hấp tái phát.
Một số bệnh nhân có số lượng tế bào CD4 thấp dưới 100 có thể cảm thấy
•
khoẻ, hoàn toàn không có triệu chứng.
Nhưng, tất cả các bệnh nhân đều có nguy cơ nhiễm trùng cơ hội khi:
•
– Giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 của WHO,
– CD4 < 200
– Tế bào lympho T < 1200
12
- Một số bệnh nhân có tế b ào CD4 >200 có biểu hiện như mệt, sụt cân, ỉa
•
chảy, hoặc nhiễm khuẩn hô hấp tái phát.
Một số bệnh nhân có số lượng tế bào CD4 thấp dưới 100 có thể cảm thấy
•
khoẻ, hoàn toàn không có triệu chứng.
Nhưng, tất cả các bệnh nhân đều có nguy cơ nhiễm trùng cơ hội khi:
•
– Giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 của WHO,
– CD4 < 200
– Tế bào lympho T < 1200
Sút cân,
- Số lượng tế bào CD4 liên quan đến nguy cơ phát triển nhiễm trùng cơ hội
•
và nguy cơ chết
Số lượng tế bào CD4 có thể sử dụng để quyết định bắt đầu điều trị:
•
Khi bắt đầu điều trị thuốc dự phòng
•
Khi bắt đầu điều trị thuốc kháng virút
•
Nhiễm trùng cơ hội nào thường gặp nhất khi bệnh nhân có các triệu
•
chứng cấp tính
Tổng số tế bào lympho (TLC)
Nếu không có xét nghiệm tế bào CD4, tổng số tế bào lympho và giai đoạn
•
lâm sàng của WHO có thể sử dụng để:
– Đánh giá mức độ suy giảm miễn dịch
– Quyết định khi bắt đầu điều trị thuốc dự phòng và điều trị thuốc
kháng virút
Nghĩ đến bệnh nhân bị suy giảm ho àn toàn hệ miễn dịch và cần điều trị
•
thuốc dự phòng khi:
– Giai đoạn 3 và 4 của WHO hoặc
14
- – TLC < 1200
2.Chẩn đoán
2.1 Giai đoạn nhiễm HIV cấp
Chuyển đảo huyết thanh thường biểu hiện trong vòng
•
4 – 12 tuần (trung bình 63 ngày) – vì thế xét nghiệm HIV thường âm tính giai
đoạn nhiễm HIV cấp tính.
Nếu nghi ngờ hội chứng nhiễm retrovirus cấp tính và xét nghiệm HIV âm
•
tính, thì làm lại xét nghiệm HIV sau 3 tháng
Xét nghiệm nồng độ virút HIV có thể chẩn đoán nhiễm HIV cấp: nồng độ
•
virút huyết tương cao nhất sau 3 tuần phơi nhiễm (100,000 – 1,000,000 bản
RNA/mm3) sau đó giảm xuống thấp nhât vào khoảng 120 ngày sau nhiễm
3.Điều trị
3.1.nhiễm trùng cơ hội : tuỳ căn nguyên
3.2.Kháng vi rút(ARV)
Các thuốc ARV hiện có trên thế gioi
15
- Nucleoside/nucleotide RTI Non-nucleoside RTI Protease inhibitors
AZT Nevirapine (NVP) Saquinavir
Efavirenz (EFV)
ddI Ritonavir
Delavirdine
ddC Indinavir
d4T Nelfinavir
3TC Amprenavir
Entry/fusion inhibitors
ABC Lopinavir/ritonavir
Enfuvirtide
Tenofovir (TDF) Atazanavir
Emtricitabine (FTC) Fos-Amprenavir
Triple Combinations
AZT/3TC
AZT/3TC/ABC D4T/3TC/NVP
3TC/ABC*
TDF/FTC*
Các thuốc ARV hiện có tại Việt Nam
16
- Nelfinavir
D4T Nevirapine
*
AZT Efavirenz Indinavir *
3TC
DDI
ABC *
TDF *
Triple Combinations
D4T/3TC/NVP
* = rieng chuong trinh PEPFAR
Các thuốc viên phối hợp hiện có tại Việt Nam
– AZT + 3TC= Combivir, Lamzidivir*, Duovir
– D4T + 3TC = Stavudine và Lamivudine
– D4T + 3TC + Nevirapine = Triamune, GPOvir
Ức chế sao chép ngược nucleoside
17
- (Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors - NRTI)
Ức chế men sao chép ngược
•
Thuốc có cấu trúc tương tự nucleotitde (cấu trúc cơ bản của ADN)
•
Thuốc gắn vào vị trí của các nucleotide tự nhiên
•
Ngăn cản sự nhân lên của virút
•
Ức chế sao chép ngược non-nucleoside
(Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors -NNRTI)
Các thuốc NNRTI gắn trực tiếp vào men sao chép ngược.
•
Do gắn vào men sao chép ngược nên ức chế sao chép từ ARN sang DNA,
•
vì vậy ngăn cản sự nhân lên của virút HIV.
Các thuốc NNRTI gắn trực tiếp vào men sao chép ngược.
•
Do gắn vào men sao chép ngược nên ức chế sao chép từ ARN sang DNA,
•
vì vậy ngăn cản sự nhân lên của virút HIV.
Ức chế men proteaza
(Protease Inhibitors -PI)
18
- Ức chế men proteaza là ngăn cản việc cắt các protein trước khi tæ hîp
•
thµnh virus cuèi cïng
Không có sự xúc tác của men proteaza virút sẽ không trưởng thành và
•
không thể lây nhiễm vào tế bào khác.
Vòng đời HIV và các điểm ARV
ngăn cản sự nhân lên của virút
19
- 20
nguon tai.lieu . vn