Xem mẫu
- PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THẬN BỆNH LÝ LÀNH TÍNH: ĐƯỜNG QUA
PHÚC MẠC HAY SAU PHÚC MẠC?
Tr−¬ng Thanh Tïng*; Hoµng Long**
Vò NguyÔn Kh¶i Ca**; TrÇn V¨n Hinh***
TÓM TẮT
Từ tháng 01 - 2006 đến 06 - 2009, 85 bệnh nhân (BN) cắt thận nội soi do các bệnh thận lành tính
tại Bệnh viện Việt Đức, bao gồm: 58 BN cắt theo đường qua phúc mạc và 27 BN cắt theo đường
sau phúc mạc:
Tuổi trung bình 45,8 (5 - 74 tuổi). Nhóm bệnh thận ứ niệu 58,8%. Thời gian mổ trung bình, thời
gian hồi phục ăn uống trung bình, thời gian nằm viện trung bình, tỷ lệ các biến chứng và chuyển mổ
mở của nhóm qua phúc mạc lần lượt: 86 phút (60 - 205); 2,7 ngày (2 - 3); 4,5 ngày (3 - 7). 10,3% và
3,4%; của nhóm sau phúc mạc tương ứng là 90,8 phút (55 - 210); 1,5 ngày (1 - 2,5); 4,3 ngày (3 - 7);
11,1% và 3,7%.
Cắt thận nội soi điều trị các bệnh thận lành tính theo đường qua phúc mạc hay sau phúc mạc có
thời gian mổ, thời gian nằm viện, tỷ lệ biến chứng và chuyển mổ mở tương đương nhau, tuy nhiên
sự phục hồi ăn uống lại nhanh hơn so với đường sau phúc mạc.
* Từ khóa: Phẫu thuật nội soi; Cắt thận.
laparoscopic nephrectomy for
benign renal diseases: transperitoneal
or retroperitoneal route?
Summary
From January, 2006 to June, 2009. 85 patients underwent laparoscopic nephrectomy for benign
renal diseases at Vietduc Hospital, including: the transperitoneal approach was performed in 58
patients; and 27 patients underwent the retroperitoneal approach.
Mean age 45.8 years (range 5 - 74), hydronephrotic diseases 58.8%, The mean operative time, the
mean time of oral intake resumption; the mean duration of hospitalization; the rate of complications and
conversion into open operation in transperitoneal group were 86 minutes (range 60 - 205); 2.7 days (range 2
- 3); 4.5 days (range 3 - 7); 10.3% and 3.4%. respectively; retroperitoneal group were 90.8 minutes (range 55
- 210); 1.5 days (range 1 - 2.5); 4.3 days (range 3 - 7); 11.1% and 3.7%. respectively,
In laparoscopic nephrectomy for benign renal diseases, there are similar to transperitoneal and
retroperitoneal approach about: the operative time; the duration of hospitalization; the rate of
complications and conversion into open operation. However, the oral intake resumption occurred more
quickly in the retroperitoneal than transperitoneal one.
*Key words: Laparoscopy; Nephrectomy.
* Bệnh viện 354
** Bệnh viện Việt Đức
*** Bệnh viện 103
Phản biện khoa học: PGS. TS. Lê Trung Hải
®Æt vÊn ®Ò
Hiện nay với nhiều ưu điểm, cắt thận nội soi (CTNS) được chỉ định rộng hơn trong các
bệnh lý lành tính, ác tính hay cắt thận để ghép (live-donor nephrectomy) tại các trung tâm
ngoại khoa lớn trên toàn quốc. Việc lựa chọn đường vào CTNS (qua phúc mạc hay sau
phúc mạc) còn phụ thuộc vào thói quen của phẫu thuật viên cũng như quan điểm của từng
trung tâm. Qua 5 năm triển khai CTNS tại Bệnh viện Việt Đức, chúng tôi tiến hành nghiên
- cứu này nhằm tìm hiểu sự khác biệt giữa các đường vào CTNS trong điều trị bệnh thận
lành tính để làm căn cứ góp phần lựa chọn đường vào một cách phù hợp.
®ỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu.
85 BN được CTNS do các bệnh thận lành tính tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng 01 -
2006 đến 06 - 2009, gồm: 58 BN theo đường qua phúc mạc (QPM); 27 BN theo đường
sau phúc mạc (SPM).
Đánh giá thận mất chức năng khi chụp phóng xạ thận với 99mTc-DTPA < 10% (cân
nhắc khi < 20%).
2. Phương pháp nghiên cứu.
Mô tả có so sánh phân tích. Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu chung. Lựa
chọn BN, chuẩn bị và điều trị theo một quy trình thống nhất. Cắt thận theo kỹ thuật cắt thận
đơn giản và thực hiện trên dàn máy nội soi Karl-Storz với bộ vi xử lý CCD 3 chíp.
3. Kỹ thuật mổ.
BN được gây mê nội khí quản, đặt sonde dạ dày, sonde niệu đạo, làm sạch ruột và sử
dụng kháng sinh dự phòng trước mổ.
* Cắt thận nội soi qua phúc mạc:
BN nằm nghiêng (600 - 700) có độn thắt lưng, vai và hông cố định. Đặt trocar 10 mm ở
đường trắng bên ngang rốn theo phương pháp mở, các trocar thứ 2, 3 (5 mm và 10 mm) ở
vị trí trên mào chậu và dưới bờ sườn, khi cần đặt thêm trocar thứ 4 để vén tạng. Bơm khí
CO2 tốc độ 2,5 lít/phút, áp lực 10 - 12 mmHg. Bóc tách mạc Toldt, hạ đại tràng bộc lộ cân
Gerota và cơ Psoas. Phẫu tích xác định cuống thận, kẹp cắt động mạch, tĩnh mạch thận
bằng các clip titanium, Hem-o-lock, tĩnh mạch tăng cường bằng các mối chỉ buộc vicryl 2.0.
Bóc tách, kẹp cắt niệu quản bằng clip hoặc mối chỉ buộc, giải phóng thận khỏi khoang và
lấy ra ngoài bằng túi nilon nội soi qua lỗ trocar optic.
* Cắt thận nội soi sau phúc mạc:
BN nằm nghiêng 900 có độn thắt lưng, vai và hông cố định. Rạch da 1 khoảng 1,5 cm ở
đường nách giữa trên mào chậu theo phương pháp mở, tách cơ vào khoang sau phúc
mạc, tạo khoang theo kiểu Gaur (500 ml không khí), đặt trocar 10 mm, bơm khí CO2 tốc độ
2,5 lít/phút, áp lực 10 - 12 mmHg, đặt các trocar thứ 2, 3 (5 mm và 10 mm) ở đường nách
sau và đường nách trước dưới xương sườn XII. Xác định cơ Psoas, xẻ cân Gerota vào
khoang thận, kéo thận ra phía trước bộc lộ cuống thận, kẹp cắt động mạch, tĩnh mạch thận
bằng các clip titanium hay Hem-o-lock, tĩnh mạch tăng cường bằng các mối chỉ buộc vicryl
2.0. Tìm niệu quản kẹp cắt bằng clip hoặc mối chỉ buộc, giải phóng thận khỏi khoang thận
và lấy ra ngoài bằng túi nilon nội soi qua lỗ trocar optic.
- 4. Theo dõi BN.
Trong mổ theo dõi huyết động, hô hấp, lượng máu mất, thời gian mổ; sau mổ theo dõi
lượng nước tiểu, tình trạng ổ bụng, lỗ chân các trocar, thời gian phục hồi ăn uống, thời gian
nằm viện (tính từ khi mổ đến khi ra viện). Ghi chép các trường hợp tai biến, biến chứng.
Dùng kháng sinh phối hợp giữa nhóm cephalosporin thế hệ III với metronidazol hoặc
nhóm quinolon. Dùng giảm đau tuỳ theo từng BN với các thuốc thuộc nhóm morphine và
non-steroid.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
1. Đặc điểm BN.
Tuổi trung bình 45,8 (5 - 74), BN nhỏ nhất 5 tuổi bị bệnh bẩm sinh hệ tiết niệu (niệu quản
đổ vào bàng quang lạc chỗ gây teo thận cùng bên), các BN từ lứa tuổi trưởng thành trở
xuống thường có nguyên nhân là hội chứng Junction (12,9%), trong khi các BN từ lứa tuổi
trưởng thành trở lên lại thường do bị sỏi tiết niệu lâu ngày, gây thận giãn ứ niệu mất chức
năng (58,8%), các trường hợp thận teo chiếm 28,2%. Vũ Lê Chuyên (2005) nghiên cứu 40
BN CTNS QPM, tuổi trung bình 52,4 ± 17,1, thận ứ niệu mất chức năng 17/40, thận teo mất
chức năng 12/40. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2005) nghiên cứu 24 trường hợp CTNS SPM,
tuổi 17 - 72, thận ứ niệu 13/24, thận teo 10/24. Hoàng Long (2006) nghiên cứu 35 trường
hợp CTNS QPM, lứa tuổi 18 - 75, thận ứ niệu 51,42%, tiền sử mổ cũ 22,8% [1, 2, 3].
2. Thời gian mổ.
Thời gian mổ trung bình của nhóm QPM 86 phút (60 - 205), không khác biệt đáng kể so
với nhóm SPM 90,8 phút (55 - 210). Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2005), thời gian mổ trung
bình của CTNS SPM 144 phút. Theo Hoàng Long (2006), thời gian mổ trung bình của CTNS
QPM 82 phút. Rassweiler J (1998) nghiên cứu 51 BN CTNS QPM, SPM và cắt thận mổ mở
thấy thời gian mổ trung bình của ba nhóm lần lượt: 206,5; 211,2 và 117 phút. Berglund RK
(2007) nghiên cứu so sánh CTNS QPM và SPM trên 53 BN béo cho thấy thời gian mổ trung
bình của CTNS QPM 190 phút và SPM 180 phút (khác biệt có ý nghĩa thống kê, p = 0,11) [2,
3, 6, 10].
Mặc dù khi mổ theo đường SPM phải mất thêm thời gian tạo khoang, phẫu trường hẹp
hơn, nhưng ở thì tiếp cận cuống thận lại nhanh hơn so với đường QPM. Việc lựa chọn
đường mổ không phù hợp cũng có thể ảnh hưởng đến thời gian mổ trong một số trường
hợp: với BN béo hay khoảng cách bờ sườn mào chậu ngắn, không nên đi SPM, trường hợp
có tiền sử mổ QPM từ trước nên đi SPM và các trường hợp có mổ SPM từ trước nên đi
QPM...
Thời gian mổ còn phụ thuộc vào tính chất dính hay không của tổ chức quanh thận,
những biến đổi về cấu trúc giải phẫu liên quan và mạch máu cuống thận. Với thận teo, việc
xác định thận thường khó khăn và mất nhiều thời gian hơn so với thận giãn ứ niệu (đặc biệt
trong những TH mổ đường sau phúc mạc). Với thận giãn ứ niệu do hội chứng Junction, các
mạch máu cuống thận thường bị đẩy dạt lên trên và xuống dưới bể thận hơn so với thận
giãn ứ niệu do sỏi tiết niệu gây nên.
3. Lượng máu mất trong mổ.
So sánh lượng máu mất trung bình trong mổ của nhóm QPM 79,08 ± 8,05 ml (n = 33, p =
0,01) với của nhóm SPM là 72,37 ± 7,43 ml (n = 15, p = 0,01), khác biệt không có ý nghĩa
thống kê (p > 0,05). Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2005); lượng máu mất trung bình 52 ml. Lê
Nguyên Vũ (2007) nghiên cứu 35 trường hợp CTNS QPM là 66,25 ml. Gupta NP (2005)
nghiên cứu 351 trường hợp CTNS SPM gặp mất máu 65 ml [2, 4, 8]. Lượng máu mất trong
phẫu thuật CTNS không đáng kể, trừ một vài trường hợp có viêm dính quanh thận, quá
trình phẫu tích gây tổn thương các mạch máu lớn hay những trường hợp phải chuyển mổ
mở .
- 4. Thời gian phục hồi ăn uống, thời gian nằm viện.
Không có sự khác biệt về thời gian nằm viện giữa hai nhóm: QPM 4,5 ngày (3 - 7); SPM
4,3 ngày (3 - 7). Trong khi lại có sự khác biệt có ý nghĩa thông kê (p < 0,001) giữa hai nhóm
về thời gian phục hồi ăn uống sau mổ: QPM 2,7 ngày (2 - 3); SPM 1,5 ngày (1 - 2,5). Có lẽ
do CTNS SPM ít tiếp xúc với phúc mạc, ruột cũng như các tạng trong ổ bụng nên thời gian
lập lại lưu thông tiêu hóa sẽ nhanh hơn CTNS QPM. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2005), thời
gian lập lại lưu thông tiêu hóa 2,1 ngày (1 - 4), thời gian nằm viện 4,4 ngày (2 - 6). Hemal AK
(1999) nghiên cứu trên 18 BN CTNS QPM và SPM: thời gian nằm viện chung là 3,2 ngày (2
- 5). Berglund RK (2007), thời gian nằm viện của CTNS QPM 53,6 giờ, của SPM 37,5 giờ
(sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p = 0,33) [2, 6, 9].
5. Tai biến, biến chứng và chuyển mổ mở
Không có sự khác biệt đáng kể giữa 2 nhóm về tỷ lệ tai biến, biến chứng: QPM 10,3%;
SPM 11,1%. Tai biến trong mổ thường gặp là chảy máu từ bề mặt tuyến thượng thận, tổn
thương tĩnh mạch sinh dục hay tổ chức quanh thận dính, không gặp trường hợp nào tổn
thương các tạng lân cận. Tỷ lệ chuyển mổ mở chung của 2 nhóm là 3,5% và có sự tương
đương nhau, nguyên nhân chuyển mổ mở do chảy máu bề mặt tuyến thượng thận (1 trường
hợp), thận ứ mủ gây dính (1 trường hợp) và thận teo + dính (1 trường hợp). Andrew D
(2005), tai biến tổn thương ruột < 1%, tổn thương lách < 2% và chuyển mổ mở 0 - 10%.
Binsaleh S (2006) so sánh 6 trường hợp CTNS với 6 trường hợp cắt thận mổ mở thấy tỷ lệ
tai biến của CTNS là 1/6 và mổ mở 0/6. Berglund RK (2007), tỷ lệ chuyển mổ mở của nhóm
QPM 15%, của nhóm SPM 0% (sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê p = 0,06) [5, 6, 7].
kÕt luËn
Cắt thận nội soi là phương pháp được lựa chọn cho những BN mắc bệnh thận lành tính
mất chức năng. Kết quả nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt về thời gian mổ, thời
gian nằm viện, lượng máu mất trong mổ và tỷ lệ tai biến, biến chứng cũng như tỷ lệ chuyển
mổ mở giữa đường qua phúc mạc và đường sau phúc mạc. Tuy nhiên, sự phục hồi ăn uống
lại nhanh hơn với đường sau phúc mạc.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Vũ Lê Chuyên và CS. Những kinh nghiệm qua 40 trường hợp cắt thận bệnh lý qua nội soi ổ
bụng. Tạp chí Y học Việt Nam. 2005, Số đặc biệt tháng 8, tr.33-38.
2. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng và CS. Cắt thận qua nội soi sau phúc mạc trong thận mất chức năng
do bệnh lý lành tính: kinh nghiệm ban đầu qua 24 trường hợp. Tạp chí Y học Việt Nam. 2005, Số đặc
biệt tháng 8. tr.39-48.
3. Hoàng Long, Trần Bình Giang và CS. Cắt thận nội soi qua phúc mạc nhân 35 trường hợp phẫu
thuật tại Bệnh viện Việt Đức. Tạp chí Thông tin y dược. 2006, 9, tr.32-38.
4. Lê Nguyên Vũ. Nghiên cứu áp dụng phẫu thuật nội soi qua phúc mạc cắt thận do bệnh lý lành
tính. Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội. Hà Nội. 2007.
5. Andrew D. Laparoscopic nephrectomy (including nephroureterectomy). National Institute for Health
and Clinical Excellence. 2005.
6. Berglund RK, Gill IS, Babineau D, Desai M, Kaouk JH. A prospective comparison of
transperitoneal and retroperitoneal laparoscopic nephrectomy in the extremely obese patient. BJU Int.
2007, 99 (4), pp.871-874.
7. Binsaleh S, Luke PP, Nguan C, Kapoor A. Comparison of laparoscopic and open nephrectomy
for adult polycystic kidney disease: operative challenges and technique. The Canadian journal of
urology. 2006, December, 13 (6).
8. Gupta NP, Gautam G. Laparoscopic nephrectomy for benign non functioning kidneys. J Min
Access Surg. 2005, 1, pp.149-154.
9. Hemal AK, Wadhwa SN, Kumar M, Gupta NP. Transperitoneal and retroperitoneal laparoscopic
nephrectomy for giant hydronephrosis. The Journal of Urology. 1999, 162 (1), pp.35-39.
- 10. Rassweiler J, Frede T, Henkel TO, Stock C, Alken P. Nephrectomy: A comparative study
between the transperitoneal and retroperitoneal laparoscopic versus the open approach. Eur Urol.
1998, 33, pp.489-496.
nguon tai.lieu . vn
