- Trang Chủ
- Báo cáo khoa học
- Báo cáo y học: Nhận xét kết quả điều trị gãy hở thân hai xương cẳng chân Bằng đinh nội tuỷ có chốt tại Bệnh viện 175
Xem mẫu
- Nhận xét kết quả điều trị gãy hở thân hai
xương cẳng chân Bằng đinh nội tuỷ có chốt
tại Bệnh viện 175
PhamThái Hưũ *
Phạm Đăng Ninh**
Tóm tắt
Các tác giả đánh giá kết quả điều trị 72 bệnh nhân
(BN) gãy hở thân 2 xương cẳng chân bằng đinh nội
tuỷ có chốt tại Khoa Chấn thương, Bệnh viện 175
trong 3 năm (từ tháng 11 - 2005 đến 9 - 2008).
Nguyên nhân chủ yếu là tai nạn giao thông
(81,94%), trong đó 42 BN (56,76%) gãy hở độ I và
30 BN (43,24%) gãy hở độ II. Kết quả liền vết
thương kỳ đầu 87,84%, nhiễm khuẩn nông 10,81%.
Thời gian theo dõi kết quả xa trung bình 13,25
tháng. Kết quả liền xương phục hồi chức năng rất tốt
- 86,95%, tốt 10,87% và trung bình 2,18%, không có
kết quả kém.
* Từ khóa: Gãy hở thân 2 xương cẳng chân; Đinh
nội tủy có chốt.
Evaluation of the treatment results of open
fractures of the tibial shaft with an
interlocking nail at 175 Hospital
Pham Thai Huu
Pham Dang Ninh
Summary
The authors evaluated results of treatment of 72
patients with open fractures of tibial shaft with an
interlooking nails at Department of Othorpaedics
and Traumatology at 175 Hospital in the times from
- November, 2005 to September, 2008. The main
cause is traffic accident (81.94%). Classfication of
open fractures: grade I: 42 patients (56.76%),
grade II: 30 patients (43.24%). The rate of skin heal
on the primary period is 87.84%, superficial
infection is 10.81%. An average duration of follow–
up is 13.25 months. The rate of bone heal and
restore of function are as follow: 86.95% of patients
had excellent, 10.87% had good result, 2.18%
patients had average result.
* Key words: Open fractures of tibial shaft;
Interlocking nails.
tỷ lệ cao nhất trong gãy
Đặt vấn đề
hở các thân xương dài và
có xu hướng ngày càng
Gãy hở hai xương
gia tăng với tổn thương
cẳng chân (2XCC) chiếm
- ngày càng phức tạp, nặng của các phương tiện giao
nề hơn do sự phát triển thông cơ giới.
* Bệnh viện 175
** Bệnh viện103
Phản biện khoa học: PGS. TS. Nguyễn Tiến Bình
- Theo thống kê của Bệnh viện Việt Đức năm 1994,
gãy hở 2XCC chiếm 37,2% tổng số BN gãy hở thân
xương dài, trong đó nguyên nhân do tai nạn giao
thông (TNGT) chiếm 88,18% và gãy hở độ II, III
(theo Gustilo) chiếm 68,18% [1].
Đây là loại gãy xương có nhiều biến chứng, đặc
biệt là các biến chứng nhiễm khuẩn, biến chứng
chậm liền xương và khớp giả. Vấn đề phẫu thuật cấp
cứu gẫy hở 2XCC luôn được các phẫu thuật viên
quan tâm và bàn luận. Theo nguyên tắc điều trị gãy
xương hở, các gãy hở độ I, độ II nếu đến sớm truớc
6 giờ có thể kết xương bên trong bằng đinh nội tuỷ
hoặc nẹp vít. Tuy nhiên, phương pháp kết xương nẹp
vít áp dụng cho gãy 2 XCC đã gặp nhiều biến chứng
như nhiễm khuẩn, khớp giả, gãy nẹp [5]. Trong
những năm gần đây, nhiều cơ sở chấn thương đã
từng bước triển khai phương pháp đóng định nội tuỷ
6
- có chốt để điều trị cho các gãy kín và gãy hở độ I, độ
II đến sớm [4]… Tại Bệnh viện 175, từ năm 2005
đến nay, ngoài áp dụng vào điều trị gãy kín 2XCC,
chúng tôi đã áp dụng phương pháp đóng đinh nội tuỷ
SIGN để điều trị cho các BN gãy hở độ I, độ II thu
được kết quả khả quan. Với mong muốn nâng cao
chất lượng điều trị cấp cứu gãy hở 2XCC, chúng tôi
đã tiến hành tổng kết đề tài “Đánh giá kết quả điều
trị cấp cứu gãy hở độ I, độ II thân 2 xương cẳng
chân bằng đinh nội tuỷ có chốt ” nhằm:
1. Đánh giá kết quả điều trị gãy hở 2XCC bằng
đóng đinh nội tuỷ có chốt.
2. Rút ra những nhận xét về chỉ đinh, thời điểm
phẫu thuật và kỹ thuật đóng đinh nội tuỷ có chốt.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
1. Đối tượng nghiên cứu.
7
- 72 BN với 74 ổ gãy hở độ I, độ II thân 2XCC.
Tuổi 17 - 78, trung bình 30,72. Độ tuổi từ 17 - 50
chiếm 91,67%, gồm 54 nam và 18 nữ. Các BN này
được đóng đinh SIGN tại Khoa Chấn thương Chỉnh
hình Bệnh viện 175 từ tháng 11 - 2005 đến 9 - 2008.
Tiêu chuẩn loại trừ: BN gãy hở độ III A trở lên,
gãy hở 2XCC ở chi bị di chứng bại liệt hoặc sẵn có
dị tật ở khớp cổ chân, khớp gối và khớp háng, BN <
16 tuổi.
2. Phương pháp nghiên cứu.
Nghiên cứu tiến cứu. áp dụng bảng phân độ gãy
xương mở của Gustilo (1984).
Chuẩn bị BN và dụng cụ:
+ Cho dùng kháng sinh và SAT ngay từ lúc nhập
viện.
8
- + Dựa vào phim X quang và đo độ dài tuyệt đối
xương chầy bên lành để xác định đường kính và độ
dài của đinh.
Dựa theo thời gian xử trí chúng tôi chia thành 2
nhóm:
+ Nhóm xử trí cắt lọc vết thương cấp cứu + đóng
đinh nội tuỷ: 29 BN.
+ Nhóm xử trí trì hoãn từ ngày thứ 5 - 10: 43 BN,
trước đó đã cắt lọc vết thương + bất động máng bột
và dùng kháng sinh, giảm nề, giảm đau.
+ Trước mổ chuẩn bị lắp sẵn đinh vào khung ngắm
và kiểm tra vị trí bắt các vít chốt trên khung.
Thì cắt lọc vết thương:
Vệ sinh chi mổ bằng dung dịch thuốc sát trùng,
garô 1/3 dưới đùi.
9
- + Cắt lọc mép vết thương, mở rộng vết thương về
2 phía. Cắt lọc tổ chức dưới da, cắt lọc cân và mở
rộng cân theo dọc trục chi, cắt lọc phần cơ dập nát,
tưới rửa vết thương bằng dung dịch nước muối sinh
lý pha betadin. Tiến hanh dọn sạch 2 mặt gãy, tưới
rửa vt, nắn chỉnh ổ gãy xương chày.
+ Nếu vết thương nhỏ, sạch (gãy hở độ I), sau khi
cắt lọc vết thương, tiến hành nắn chỉnh ổ gãy và
đóng đinh nội tuỷ có chốt (không mở vào ổ gãy).
Kỹ thuật đóng đinh nội tuỷ có chốt:
- Sau khi cắt lọc vết thương, để gấp gối 80.
- Rạch da chính giữa gân bánh chè hoặc bờ trong
gân này. Dùi tạo lỗ đầu trên xương chầy. Khoan ống
tuỷ thăm dò để xác định đường kính ống tuỷ, chọn
đường kính của đinh. Khoan tăng dần từ số 7 đến
các số lớn hơn.
10
- - Đóng đinh nội tuỷ. Chọn loại đinh có đường kính
nhỏ hơn đường kính mũi khoan 1 số (ví dụ khoan số
9 thì chọn đinh số 8).
- Bắt vít chốt qua khung ngắm: bắt đoạn ngoại vi
trước, thuờng phải dùng 2 vít chốt.
Thì đóng vết mổ:
+ Khâu kín kỳ đầu: áp dụng cho vết thương gãy hở
đến sớm trước 6 giờ.
+ Khâu đặt chỉ chờ hoặc để hở: với những gãy hở
đến muộn sau 6 giờ, gãy hở có sưng nề nhiều; theo
dõi sau 2 - 4 ngay, thấy vết thương đỏ, sạch, cẳng
chân đỡ sưng nề mới thắt chỉ.
* Đánh giá kết quả:
+ Đánh giá kết quả gần trên các mặt: liền vết
thương, vết mổ và kết quả kết xương.
11
- + Đánh giá kết quả xa: sau mổ > 12 tháng, sau tháo
phương tiện kết xương > 1 tháng.
- Dựa trên bảng phân loại kết quả điều trị của
Larson và Bostman và bảng phân loại kết quả phục
hồi chức năng của Ter-Shifphort để xây dựng bảng
đánh giá kết quả điều trị gồm 4 mức: rất tốt, tốt,
trung bình và kém.
Kết quả nghiên cứu
1. Đặc điểm BN.
+ Nguyên nhân gãy hở: TNGT: 59 BN (81,94%).
Tai nạn lao động (TNLĐ): 4 BN (5,56%) và tai nạn
sinh hoạt, thể thao: 9 BN (12,50%).
+ Phân độ gãy hở theo Gustilo: gãy hở độ I: 42
BN (56,76)%), độ II: 32 BN (43,24%).
12
- + Vị trí và tính chất đường gãy: 1/3 trên: 7 BN
(7,5%), 1/3 dưới: 20 BN (40,0%); 1/3 giữa: 44 BN
(52,5%) và 2 BN gãy 3 đoạn.
+ Thương tổn kết hợp (21 BN): chấn động não: 4
BN; chấn thương bụng kín: 2 BN; gãy thân xương
đùi: 4 BN; gãy hở độ II mắt cá trong cùng bên: 2
BN; gãy hở độ I: 2 xương cẳng tay: 2 BN. Vết
thương phần mềm: 7 BN. Các BN chấn thương bụng
kín đều được ưu tiên mổ cấp cứu trước, sau 7 - 10
ngày khi BN ổn định mới mổ kết xương chày. Các
tổn thương kết hợp là gãy xương, nếu có chỉ định
phẫu thuật được đều được xử trí cùng một cuộc mổ
với gãy hở 2XCC. Các BN gãy hở xương đùi, mổ
cắt lọc vết thương và kết xương đùi trước, sau đó
mơí đóng đinh có chốt ở cẳng chân.
13
- + Thời điểm phẫu thuật: mổ trước 6 giờ đầu: 8 BN
(10,81%); mổ từ giờ thứ 7 - 12: 21 BN (28,38%);
mổ ngày thứ 4 - 10: 43 BN (60,81%).
2. Phương pháp điều trị
+ Phương pháp xử trí phần mêm: 29 BN cắt lọc vết
thương cấp cứu và kết xương luôn. 43 BN mổ muộn
từ sau 4 - 10 ngày: khi vết thương không có biểu
hiện nhiễm khuẩn, chân đỡ sưng nề mới mổ kết
xương. 2 BN gãy cả 2 cẳng chân cùng mổ đóng đinh
trong cùng cuộc mổ.
+ Kỹ thuật kết xương:
- Cắt lọc vết thương sau đó nắn chỉnh kín và đóng
đinh: 66 BN.
- Cắt lọc vết thương, nắn chỉnh qua vết thương: 6
BN.
- Bắt vít chốt: chốt cả 2 đầu 38 BN. Bắt vít chốt
một đầu: 25 BN. 11 BN còn lại không bắt vít chốt vì
14
- gãy vững ở 1/3 giữa (2 BN mổ kết xương chày
cả 2 bên).
3. Kết quả điều trị.
* Kết quả gần:
Diễn biến tại vết thương: 63/72 BN liền vết thương
vết mổ kỳ đầu (87,5%).
- 08 BN nhiễm khuẩn nụng, liền vết mổ kỳ 2
(11,11%) (nhóm mổ cấp cứu, tỷ lệ nhiễm khuẩn là
28,57%, trong đó nhiễm khuẩn sâu 4,36%; nhóm mổ
trì hoãn sau 4 - 10 ngày, tỷ lệ nhiễm khuẩn 6,98%).
- 1 BN (1,39%) biến chứng nhiễm khuẩn sõu.
+ Kết quả kết xương: 67 ổ gãy xương chày hết di
lệch đạt 90,54 %. 7 ổ gãy nắn chỉnh còn di lệch ít
(7,5%). Không có ổ gãy còn di lệch lớn quá mức cho
phép. Bắt vít trúng lỗ đoạn trung tâm: các BN có bắt
vít. Bắt vít chốt đúng lỗ ngoại vi: 63 BN. 1 BN bị
bắt trượt 1 trong 2 vít.
15
- * Kết quả xa:
Kiểm tra kết quả xa được 46 BN/72 BN (63,88%).
Thời gian theo dõi từ 16 - 27 tháng, trung bình 13,25
tháng. Số không kiểm tra được kết quả xa do thất lạc
địa chỉ hoặc BN đi làm ăn xa.
Tình trạng sẹo mổ: sẹo mổ mềm mại, không viêm
rò: 40 BN. Sẹo xấu dính xương tại vị trí vết thương:
5 BN.
Kết quả liền xương: 46 BN (100%) trong đó liền
xương hết di lệch 43 BN (93,47%); liền xương di
lệch ít 3 BN (6,53%). Không có khớp giả.
Kết quả chung: rất tốt: 40 BN (86,95%), tốt: 5 BN
(10,87%), trung bình: 1 BN (2,18%).
Bàn luận
16
- 1. Về chỉ định mổ cấp cứu.
Về nguyên tắc, các vết thương gãy xương hở cần
được mổ cấp cứu càng sớm càng tốt, tốt nhất là 6 giờ
đầu. Mục đích đầu tiên của mổ cấp cứu là phòng
chống nhiễm khuẩn, các BN gãy hở đều được cắt lọc
triệt để tổ chức phần mềm dập nát, lấy bỏ máu tụ và
dị vật vì đây chính là môi trường thuận lợi cho vi
khuẩn phát triển. Mặt khác, động tác cắt lọc vết
thương là để chủ động loại bỏ về mặt cơ học các vi
khuẩn đang có tại vết thương. Cố định ổ gãy trong
xử trí cấp cứu gãy hở 2XCC đóng vai trò quan trọng
trong việc phòng chống biến chứng nhiễm khuẩn,
làm liền vết thương ở giai đoạn đầu, sau này mới có
vai trò quan trọng trong liền xương và phục hồi chức
năng [3].
Vấn đề lựa chọn phương pháp kết xương hợp lý
phải căn cứ vào nhiều yếu tố: tình trạng toàn thân,
17
- phân độ vết thương gãy hở, thời điểm phẫu thuật,
trang bị của cơ sở, điều kiện kinh tế của người
bệnh… Trước hết là phân độ vết thương gãy xương
hở. Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã chọn bảng
phân độ của GUSTILO, theo đó các gãy hở độ I, độ
II đến sớm trong 6 giờ đầu có thể kết xương bên
trong, các gãy hở từ độ IIIA trở lên nên kết xương
bằng khung cố định ngoài. Đối với đoạn cẳng chân,
chọn đóng đinh nội tuỷ có chốt đối với gãy hở độ I,
độ II là phương pháp kết xương có nhiều ưu điểm
hơn kết xương nẹp vít. Hiện nay, ngay tại Việt Nam
có một số tác giả nghiên cứu kết xương bên trong
bằng đinh nội tuỷ có chốt cho cả gãy hở độ III A,
nhưng số liệu chưa nhiều. Chúng tôi cho rằng gãy hở
độ IIIA nên cắt lọc kỹ và kết xương bằng khung cố
định ngoài, nếu ngại khung cố định ngoài cồng kềnh,
vương víu có thể giữ khung đến khi liền vết thương
18
- tháo khung sau 2 - 3 tuần và tiếp theo đó lại kết
xương bên trong.
Các BN có vết thương gãy hở rất nhỏ nhưng trên
phim X quang thì đường gãy lại phức tạp, có khi là
gãy nhiều mảnh hoặc gãy ba đoạn…, chúng tôi vẫn
xếp loại và chỉ định theo gãy hở độ II.
2. Thời điểm mổ.
- 8 BN được phẫu thuật trong phạm vi 6 giờ đầu
(10,81% BN), đây là thời điểm tốt nhất để mổ cấp
cứu. Lúc này vết thương gãy hở về mặt lý thuyết,
đang còn trong giai đoạn ô nhiễm, các vi khuẩn gây
bệnh có mặt tại vết thương chưa nhân lên và phát
sinh độc tố.
- 21 BN mổ từ giờ thứ 7 đến giờ thứ 12: thực tế
lâm sàng có nhiều BN khi vào tới bệnh viện đã ≤ 6
giờ. Tuy nhiên, các BN này đã được tuyến trước
dùng kháng sinh và tại chỗ vết thương dọn sạch,
19
- chưa có các biểu hiện tấy đỏ, chảy dịch hôi thì có thể
chỉ định mổ cắt lọc vết thương và kết xương bằng
đinh có chốt. Mặc dù BN mổ muộn chúng tôi vẫn
thấy nên thận trọng và chỉ khi mổ vào mới quyết
định là đóng đinh có chốt hay không. Vì vậy, đối với
gãy hở khi mổ cấp cứu cần chủ động chuẩn bị nhiều
phương án[4]. Để bảo đảm an toàn cho BN mổ
muộn, chúng tôi đều để mở vết thương, không khâu
kín, đợi sau 3 - 5 ngày khi vết thương sạch và cẳng
chân đỡ sưng nề sẽ khâu vết mổ hoặc thắt chỉ chờ.
- 43 BN mổ muộn sau 4 - 10 ngày: các BN này
trước đó đã mổ cấp cứu cắt lọc vết thương, cố định ổ
gãy bằng máng bột hoặc kéo liên tục và dùng kháng
sinh phổ rộng liều cao. Chỉ quyết định chắc chắn khi
kiểm tra theo dõi vết thương hàng ngày không thấy
biểu hiện nhiễm khuẩn tại vết thương. Chúng tôi cho
rằng cách để trì hoãn sau 5 - 10 ngày mới kết xương
20
- bên trong có nhiều điểm hợp lý vì: khi mới gãy,
trong những giờ đầu, việc đánh giá thương tổn khó
có thể tuyệt đối chính xác, lựa chọn và chuẩn bị các
dụng cụ kết xương ngay trong lúc này dễ có những
thiếu sót. Việc cắt lọc vết thương làm máng bột và
dùng kháng sinh phổ rộng liều cao ngay từ những
giờ đâu như vậy vẫn bảo đảm yêu cầu chống nhiễm
khuẩn. Tỷ lệ biến chứng nhiễm khuẩn ở nhóm mổ
đóng đinh trì hoãn sau 4 - 10 ngày thấp hơn nhóm
mổ cấp cứu, cho thấy việc chỉ định mổ trì hoãn là
hợp lý.
Như vậy, bên cạnh vấn đề phân độ gãy hở thì thời
gian cũng là yếu tố rất quan trọng cần chú ý khi lựa
chọn phương pháp kết xương. Karlstrom G., Olerud
S., Gustilo R.B [6]… đều cho rằng chỉ nên kết
xương bên trong cho các gãy hở độ I, độ II đến sớm
21
nguon tai.lieu . vn
