- Trang Chủ
- Báo cáo khoa học
- Báo cáo y học: NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT VỠ TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH THÔNG TRƯỚC
Xem mẫu
- NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT VỠ TÚI PHÌNH
ĐỘNG MẠCH THÔNG TRƯỚC
NguyÔn S¬n*; Ph¹m Hßa B×nh**
NguyÔn Hïng Minh***
TÓM TẮT
Nghiên cứu tiến cứu 52 trường hợp vỡ túi phình động mạch (ĐM) thông trước được điều trị bằng vi
phẫu thuật kẹp clip cổ túi phình tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01 - 2008 đến12 - 2008, rút ra kết luận:
- Đặc điểm lâm sàng của vỡ túi phình ĐM thông trước: đau đầu dữ dội đột ngột 92,3%, nôn, buồn
nôn 90,3%, hội chứng màng não 86,5%, triệu chứng thần kinh khu trú 75%.
- Chẩn đoán hình ảnh: chụp CT-scan phát hiện xuất huyết dưới màng nhện 94,2%; trong đó
75,5% xuất huyết dưới màng nhện vùng rãnh liên bán cầu trước.100% trường hợp phát hiện vỡ túi
phình ĐM thông trước bằng chụp ĐM não số hóa xóa nền (DSA) và chụp DSA kiểm tra lại sau mổ.
- Đánh giá kết quả điều trị vi phẫu kẹp clip qua cổ túi phình theo thang điểm GOS (Glasgow outcome
scale) ghi nhận: kết quả tốt (GOS 4 - 5) 73,1%, trung bình (GOS 3) 15,4%, xấu (GOS 1 - 2) 11,5%.
* Từ khoá: Vỡ túi phình động mạch thông trước; Đặc điểm lâm sàng; Chẩn đoán hình ảnh.
RESEARCH On CLINICal FEATURE, IMAGE DIAGNOSIS
AND TREATMENT RESULT OF MICROSURGERY BREAKING
ANTERIOR COMMUNICATING ARTERY ANEURYSM
Summary
Prospective study was carried out on 52 patients with breaking anterior communicating artery
aneurysm, treated by microsurgery clipping the neck of aneurysm sac at Choray Hospital from
January, 2008 to December, 2008. The results showed that:
- Clinical feature of breaking anterior communicating artery aneurysm: suddenly fierce headache
92.3%, nausea 90.3%, meninges syndrome 86.5%, localized nerve symptom 75%.
- Image diagnosis: taking CT-scan showed 94.2% of subarachnoid hemorrhage in which 75.5%
of subarachnoid hemorrhage of channel area belonging to fore-cerebral hemisphere. 100% of
patients showed breaking anterior communicating artery aneurysm by taking Digital Subtraction
Angio Graphy (DSA) for cerebral artery and taking DSA to check again after operation.
- Result of microsurgery clipping through the neck of aneurysm sac valuated according to GOS
(Glasgow outcome scale) shows: good: 73.1% (GOS 4 - 5), average: 15.4% (GOS 3), bad: 11.5% (GOS 1 - 2).
*Key words: Breaking anterior communicating artery aneurysm; Clinical feature; Image diagnosis.
* BÖnh viÖn 175
** BÖnh viªn TWQ§ 108
*** bÖnh viÖn 103
Ph¶n biÖn khoa häc: GS. TS Vò Hïng Liªn
- ®Æt vÊn ®Ò
Túi phình ĐM thông trước là một trong những vị trí phổ biến nhất trong túi phình ĐM
trong sọ, chiếm 30 - 35% bệnh lý túi phình hệ ĐM cảnh trong [3, 4]. Vỡ túi phình ĐM thông
trước thường xảy ra đột ngột, diễn biến nhanh gây nên một bệnh cảnh lâm sàng thần kinh
nặng nề, phức tạp nếu không điều trị kịp thời dẫn đến tử vong và di chứng cao. Nguyên tắc
cơ bản trong điều trị phẫu thuật là kẹp clip qua cổ túi phình nhằm loại bỏ hoàn toàn túi phình
ra khỏi vòng tuần hoàn, đảm bảo sự lưu thông của ĐM mẹ, các mạch bên, mạch xuyên và
dòng chảy bàng hệ, tránh biến chứng co mạch não, chảy máu lại, cải thiện đáng kể di chứng
và tỷ lệ tử vong cho BN [6].
Nghiên cứu trên 52 trường hợp vỡ túi phình ĐM thông trước được kẹp clip qua cổ túi với
mục đích rút ra một số nhận xét về đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều
trị vi phẫu thuật của loại bệnh lý này.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu.
52 trường hợp vỡ túi phình ĐM thông trước, tuổi từ 31 - 78, được chẩn đoán và điều trị
tại Khoa Ngoại thần kinh, Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01 - 2008 đến 12 - 2008.
* Tiêu chuẩn chọn BN: BN được chẩn đoán vỡ túi phình ĐM thông trước gây xuất huyết
não màng não theo các tiêu chuẩn sau:
- Lâm sàng: dựa theo thang phân độ lâm sàng của Liên đoàn Phẫu thuật Thần kinh thế
giới (WFNS).
- Chẩn đoán hình ảnh: 100% BN được chụp CT-scan não, chụp ĐM não số hóa xóa nền
(DSA) và chụp kiểm tra bằng DSA xác định lại sau mổ.
* Tiêu chuẩn loại trừ:
- BN có vỡ túi phình ĐM não không phải vị trí ĐM thông trước, BN có túi phình ĐM não
chưa vỡ.
- Những BN được chẩn đoán vỡ túi phình ĐM thông trước nhưng được điều trị bằng các
phương pháp phẫu thuật khác như: bao bọc túi phình, thắt ĐM mẹ mang túi phình.
2. Phương pháp nghiên cứu.
Tiến cứu mô tả cắt ngang.
* Đánh giá kết quả:
- Đánh giá kết quả gần: dựa vào tình trạng lâm sàng ngay sau mổ từ 1 đến 2 tuần. Đánh
giá kết quả xa: dựa vào tình trạng BN theo dõi, tái khám sau mổ 3, 6 và 12 tháng. Kết quả
thu được phân loại theo thang điểm GOS (Glasgow outcome scale). Kết quả tốt: độ 4 - 5;
trung bình: độ 3; xấu: độ 1 - 2.
- Đánh giá kết quả về mặt giải phẫu: chụp DSA kiểm tra sau mổ. Kết quả tốt là túi phình
được loại bỏ hoàn toàn, không còn tồn dư.
Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS 15.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1. Đặc điểm chung nhóm BN nghiên cứu.
* Tuổi và giới:
< 40: 6 BN (11,5%); 40 - 49 tuổi: 23 BN (44,2%); 50 - 59 tuổi: 19 BN (36,6%); 60 - 69 tuổi:
3 BN (5,8%); ≥ 70: 1 BN (1,9%). Tuổi nhỏ nhất: 31; tuổi lớn nhất: 78. Đa số BN ở độ tuổi từ
40 - 60 (42/52 = 80,8%). Nam: 42,3%; nữ: 57,7%.
2. Đặc điểm lâm sàng.
- * Triệu chứng lâm sàng:
- Triệu chứng xuất huyết dưới màng nhện do vỡ túi phình.
Đau đầu dữ dội đột ngột: 48 (92,3%); buồn nôn + nôn: 47 BN (90,3%); mất tri giác tạm thời:
27 BN (51,9%); động kinh: 4 BN (7,7%); mê ngay: 17 BN (32,7%); rối loạn hô hấp: 1 (1,9%);
rối loạn tim mạch: 1 BN (1,9%).
- Triệu chứng hay gặp nhất trong vỡ túi phình ĐM não là đau đầu dữ dội đột ngột 92,3%
và nôn, buồn nôn 90,3%.
* Triệu chứng lâm sàng khi vào viện:
Hội chứng màng não: 45 BN (86,5%); triệu chứng thần kinh khu trú: 39 BN (75,0%); suy
giảm tri giác, ý thức: 19 BN (36,5%); giảm thị lực: 17 BN (32,7%); rối loạn thần kinh thực vật:
20 BN (38,5%).
3. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh.
* Dấu hiệu xuất huyết, máu tụ, phù não trên CT-scan:
Xuất huyết dưới màng nhện: 49 BN (94,2%); máu tụ trong não trán: 27 BN (51,9%%); máu tụ
trong não thái dương: 10 BN (19,2%); máu tụ trong não thùy đảo: 7 BN (13,5%); máu tụ
trong não thể trai: 5 BN (9,6%); máu tụ trong não thất: 21 BN (40,4%); máu tụ dưới màng
cứng: 2 BN (3,9%); thiếu máu não cục bộ: 2 BN (3,9%); vôi hóa: 3 BN (5,8%).
* Vị trí xuất huyết dưới màng nhện trên CT-scan:
Khoang dưới nhện nền sọ: 21 BN (49,9%); bể trên yên: 23 BN (46,9%); bể quanh thân
não: 19 BN (38,8%); khe liên bán cầu trước: 37 BN (75,5%); rãnh Sylvius: 17 BN (34,7%);
các cuộn ở vỏ não: 3 BN (6,1%).
* Chẩn đoán túi phình vỡ trên DSA:
Co thắt, di lệch mạch máu: 18 BN (34,6%); bờ không đều, có thùy, nhú: 22 BN (42,3%);
có cả hai dấu hiệu trên: 12 BN (23,1%). 52 BN chụp DSA trước mổ đều phát hiện vỡ túi
phình ĐM thông trước (100%).
4. Kết quả điều trị.
* Kết quả điều trị phẫu thuật chung:
Chúng tôi theo dõi và khám lại 52 BN, thời gian theo dõi sau 3, 6, 12 tháng, kết quả đánh
giá theo GOS.
* Kết quả điều trị phẫu thuật theo GOS:
GOS 1: 2 BN (3,8%); GOS 2: 4 BN (7,7%); GOS 3: 8 BN (15,4%); GOS 4: 21 BN
(40,4%); GOS 5: 17 BN (32,7%).
73,1% có kết quả tốt (GOS 4 - 5), 15,4% trung bình (GOS 3), 11,5% kết quả xấu (GOS 1
- 2).
Bµn luËn
1. Đặc điểm chung nhóm BN nghiên cứu.
*Tuổi: BN thường ở độ tuổi 40 - 60. Yếu tố tuổi không những là nguy cơ và biến chứng
của phẫu thuật mà còn có ý nghĩa tiên lượng bệnh. Kết luận của Noboyuki và CS trên 158
BN vỡ túi phình ĐM thông trước cho thấy: BN lớn tuổi, kích thước túi phình, tình trạng vữa
xơ ĐM là những yếu tố nguy cơ cao tổn thương ĐM xuyên khi đặt clip cổ túi phình. Nghiên
cứu của Sugita với 148 BN > 70 tuổi sau phẫu thuật 5 năm cho kết quả xấu 47,9% [8, 9].
Chúng tôi không chỉ định mổ cho BN tuổi quá cao, vì tuổi càng cao tiên lượng càng xấu do
những BN này thường có các bệnh lý mãn tính kết hợp như: tiểu đường, vữa xơ ĐM, tim
mạch, bệnh phổi, bệnh thận... và khả năng phục hồi sau mổ kém.
* Giới:
- Trong nghiên cứu này, tỷ lệ nữ/nam = 1,36/1, phù hợp với các tác giả trong và ngoài
nước. Các tác giả này cho rằng nữ chiếm đa số ở độ tuổi 40 - 60, liên quan đến giảm
oestrogen giai đoạn tiền mãn kinh, gây giảm sợi collagen thành mạch và dễ hình thành túi
phình.
2. Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh.
Vỡ túi phình ĐM thông trước thường xảy ra đột ngột, cấp tính với các triệu chứng:
Đau đầu dữ dội là triệu chứng phổ biến nhất (92,3%). Thường được BN mô tả “đau đầu
dữ dội nhất trong cuộc đời”. Có thể đột ngột hoặc liên quan đến gắng sức, ho, rặn [5]... Tính
chất đột ngột dữ dội này là do túi phình to lên, vỡ ra kích thích vào màng cứng bên túi phình,
gây đau khu trú, sau đó lan tỏa do tăng áp lực trong sọ.
Nôn, buồn nôn xảy ra cùng với đau đầu đột ngột là gợi ý của xuất huyết dưới màng nhện,
do kích thích màng nhện và máu chảy vào khoang dưới nhện. Nghiên cứu của chúng tôi gặp
90,3%.
Hội chứng màng não gồm nôn, buồn nôn, có dấu hiệu cứng gáy, Kernig, Brudzinski, sợ
ánh sáng, tiếng động (45 BN = 86,5%). Suy giảm tri giác ý thức, BN biểu hiện lú lẫn, ngủ gà,
u ám, vật vã hoặc hôn mê (68,3%) [2].
Dấu hiệu thần kinh khu trú chiếm 70,7% trong nghiên cứu này, bao gồm: liệt khu trú, tổn
thương các dây thần kinh sọ II, III, IV, VI. Dấu hiệu thần kinh khu trú thường do xuất huyết
dưới màng nhện kết hợp với khối máu tụ trong não hoặc túi phình ĐM thông trước vỡ chèn
dính vào thần kinh thị, giao thoa thị. Mặc dù không thường xuyên, theo Michael và CS: 45%
triệu chứng thần kinh khu trú có thể chỉ ra vị trí vỡ túi phình như liệt nhẹ 2 chi dưới, thay đổi
hành vi do vỡ phình mạch thông trước gây tổn thương thùy trán [1, 5].
Hình ảnh CT-scan trong tuần đầu là hình tăng đậm độ ở các khoang dưới nhện nền sọ,
các bể (bể trên yên, bể quanh thân não), khe rãnh (rãnh liên bán cầu, khe sylvius), thậm chí
các cuộn ở vỏ não. CT-Scan chỉ ra khối máu tụ trong não, chảy máu não thất, phù não, ổ
thiếu máu não cục bộ, đóng vôi thành túi phình và gợi ý vị trí vỡ phình mạch. Vỡ túi phình
ĐM thông trước: máu tập trung ở khe liên bán cầu trước, ở bể đáy trên yên. Phân bố đều,
đối xứng ở khe Sylvius 2 bên, có thể kèm theo máu tụ nền trán 1 bên và chảy máu não thất
[7]. Nghiên cứu cho thấy xuất huyết dưới màng nhện trên CT-scan chiếm 94,2%, chủ yếu
khe liên bán cầu trước (75,5%), máu tụ trán (51,9%) và chảy máu trong não thất chiếm
40,4%. 52 BN chụp DSA trước mổ đều phát hiện vỡ túi phình ĐM thông trước (100%), cho
thấy chụp DSA là “tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đoán quyết định bệnh.
3. Kết quả điều trị.
52 BN vỡ túi phình ĐM thông trước được điều trị bằng vi phẫu kẹp cổ túi, kết quả tốt
(GOS = 4 - 5) 73,1%, trung bình (GOS = 3) 15,4% và kết quả xấu (GOS = 1 - 2) 11,5%. 6/52
BN có kết quả xấu, chủ yếu do co thắt mạch não và tình trạng trước mổ nặng.
KÕt luËn
Qua 52 trường hợp vỡ túi phình ĐM thông trước được điều trị tại Khoa Ngoại Thần kinh,
Bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
- Triệu chứng lâm sàng thường gặp: đau đầu đột ngột, dữ dội (92,3%), nôn và buồn nôn
(90,3%), hội chứng màng não 86,5%. Triệu chứng thần kinh khu trú 75%. Chụp CT-scan
phát hiện xuất huyết dưới màng nhện 94,2%; trong đó 75,5% xuất huyết dưới màng nhện
vùng rãnh liên bán cầu trước. 100% BN được chẩn đoán trước mổ và chụp kiểm tra sau mổ
trên DSA.
- Kết quả phẫu thuật, theo dõi và khám lại được 100% BN. Thời gian theo dõi sau mổ 3 -
12 tháng với kết quả tốt 73,1%, trung bình 15,4% và xấu 11,5%. Không có chảy máu tái phát
ở những BN được mổ kẹp cổ túi phình trong thời gian theo dõi. Kết quả này cho thấy kẹp
clip cổ túi phình là phương pháp hiệu quả, an toàn cho loại bệnh lý này.
- TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Xuân Thản. Chảy máu dưới nhện. Bệnh mạch máu não và tủy sống. Nhà xuất bản Y
học. 2004, tr.193-253.
2. Lê Văn Thính. Chảy máu dưới nhện. Thần kinh học lâm sàng. Nhà xuất bản Y học. 2004, tr.202-
206.
3. Connolly.E.S, Mckhann.M.G, Huang.J, Choudhi.F.T. Cranial vascular procedures. Fundamentals
of Operative Techniques in Neurosurgery. Thieme. 2001, pp.300-356.
4. Debono B, Proust F, Langlois. O, et al. Anévrysmes rompus de lartère communicante antérieure:
Choix thérapeutique à propos dune série consécutive de 199 cases. Neurochirurgie. 2004, 50, pp.21-
32.
5. Greeberg.S.M. SAH and aneurysms, Handbook of Neurosurgery. Thieme. New York. 2006,
pp.781-865.
6. Rhoton.L.A. The Supratentorial Arteries-Aneurysms. Cranial anatomy and surgical approaches
Neurosurgery. Lippincott William & Wikins. 2003, pp.81-186.
7. Silver A.J, Pederson M.E et al. CT of subarachnoid hemorrhega due to ruptured aneurysm,
AJNR, 2, 1981, pp.13-22.
8.Sim.H.J. Surgical experiences of intracranial aneurysms (2500 cases). Developments in
Neuroscience. Elsevier. 2004, pp.164-168.
9. Sugita.M, Nukui.H, Kobayashi.C, Horikoshi.T, Yagishita.T. Sugical outcomes in elderly patient with
aneurysmal Subarachnoid hemorrhage Developments in neuroscience .Elsevier. 2004, pp.169-175.
nguon tai.lieu . vn
