Xem mẫu
- TĂNG HUYẾT ÁP Ở TRẺ EM
* Mục tiêu:
1. Nắm được định nghĩa tăng huyết áp trẻ em.
2. Đo được huyết áp trẻ em theo đúng kỹ thuật
3. Trình bày được các nguyên nhân tăng huyết áp trẻ em
4. Nêu được các bước chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp trẻ em
* Nội dung:
1. Đại cương
Tăng huyết áp(THA) được định nghĩa là mức huyết áp tăng trên ngưỡng bình thường, có thể
gây tổn thương tim, não, thận và mắt. Đây một bệnh lý thường được xem là chỉ xảy ra ở người lớn.
Tuy nhiên 10 năm gần đây tỷ lệ trẻ em bị tăng huyết áp khá cao, điều này khiến nhiều phụ huynh lo
lắng, bởi vì tăng huyết áp không những ảnh hưởng đến sức khoẻ và cuộc sống của trẻ mà còn đe doạ
đến tính mạng nếu không được điều trị kịp thời. Huyết áp ở trẻ em thay đổi theo tuổi, giới tính và
chiều cao. Trị số huyết áp giữa các chủng tộc không khác nhau nhiều, huyết áp bình thường ở trẻ
- - Loạn sản phế quản- phổi
* Trẻ dưới 6 tuổi
- Bệnh cấu trúc thận và viêm thận
- Hẹp động mạch thận
- Hẹp eo động mạch chủ
- Bướu Wilms
* Trẻ 6-10 tuổi
- Bệnh cấu trúc thận và viêm thận
- Hẹp động mạch thận
- Tăng HA nguyên phát
- Bệnh chủ mô thận
* Thiếu niên
- Tăng HA nguyên phát
- Bệnh chủ mô thận
3. Kỹ thuật đo huyết áp ở trẻ em
3.1. Chọn máy đo HA thích hợp
- < 3tuổi: dùng máy tự động Doppler xung
- 3tuổi: máy có cột thuỷ ngân hoặc đồng hồ
- Băng quấn (brassard): kích thước tuỳ kích thước tay trẻ, bề ngang băng quấn cần che phủ 2/3
cánh tay trẻ, bề dài cần đủ bao trọn chu vi cánh tay.
Kích thước băng quấn của huyết áp kế
Lứa tuổi Rộng(cm) Dài(cm)
Sơ sinh 2,5 – 4 5 -9
Trẻ bú mẹ 4–6 11.5 - 18
Trẻ lớn 7,5 – 9 17- 19
3.2. Phương pháp đo
Huyết áp ở trẻ em thay đổi và phụ thuộc nhiều yếu tố như gắng sức, stress, tư thế, chế độ ăn,
thuốc men, cần chú ý những điểm sau:
- Trẻ nằm hoặc ngồi yên ít nhất 5 phút trước khi đo. Đối với trẻ sơ sinh, có thể kết hợp với siêu
âm Doppler để dễ đo. Băng quấn ở cánh tay, đầu dò siêu âm đặt ở động mạch cánh tay.
- Đặt tay trái lên bàn, ngang tầm với của tim, cánh tay trần, bàn tay để ngửa và giữ mặt bàn.
- Đo 3 lần cách nhau10 phút
- Đo cả 4 chi, nên nằm sấp khi đo chi dưới.
- Lấy trị số HA tâm tương ở giai đoạn 4-5 của Korotkoff
3.3 Chỉ số Korotkoff: có 5 giai đoạn
- Giai đoạn 1: tiếng đập đầu tiên nhẹ, khi xã hơi dần xuống
- Giai đoạn 2: tiếng thổi nhẹ, thay tiếng đập nhẹ
- Giai đoạn 3: tiếng thổi mạnh hơn
- Giai đoạn 4: tiếng thổi và đập yếu hẳn đi
- Giai đoạn 5: mất tiếng đập.
4. Chẩn đoán tăng huyết áp
Bảng phân loại tăng huyết áp trẻ em theo Liebermann( Dựa theo Uỷ ban hành động thứ hai về
kiểm soát huyết áp ở trẻ em: Second Task Force on Blood Pressure Control in Children)
2
- Tăng HA nhẹ
90th percentile HA tâm thu hoặc/ và HA tâm tương
- 5. Cơ chế tăng huyết áp
Huyết áp là áp lực mà máu cố gắng chống lại thành mạch khi tim bơm máu. Áp lực cao hơn
khi tim co bóp, thấp hơn khi tim giãn, nhưng luôn luôn có một áp lực trong động mạch. Áp lực đó
do hai lực tạo ra: một do tim khi nó tống máu vào động mạch và xuyên suốt hệ tuần hoàn, hai do
động mạch tạo ra khi nó đề kháng lại dòng máu này. Có 4 cơ chế chính gây tăng huyết áp.
5.1. Béo phì: HA tăng cùng với cân nặng, khi trẻ quá béo, cân nặng > 20% so với cân nặng chuẩn.
5.2. Lượng Na máu tăng: do chế độ ăn nhiều muối.
Tăng Na+ máu tăng thể tích nội mạch tăng Hormone Na-uretic tăng Na+ và Ca++ nội
bào tăng trương lực và kháng lực mạch máu tăng HA.
5.3. Stress và hệ thần kinh thực vật: dễ ảnh hưởng đến mạch máu gây tăng HA.
5.4. Hệ Renin – Angiotensine - Aldosterone: Tổ chức cận cầu thận tiết Renin chất này sẽ chuyển
Angiotensine trong máu thành Angiotensine I rồi nhờ một men chuyển để thành Angiotensine II gây
tăng co mạch, tăng tiết aldosterone và tăng Na+ máu, dẫn đến tăng HA.
6. Lâm sàng
* Những triệu chứng hay gặp: nhức đầu, mệt mỏi, rối loạn tiêu hoá.
* Những triệu chứng hiếm gặp: rối loạn thị giác, đau bụng, liệt mặt, chảy máu cam, sụt cân.
Tuỳ theo cơ quan đích bị thương tổn sẽ có những triệu chứng chỉ điểm như:
- Mệt ngực, phù, khó thở, tiểu ít do suy tim xung huyết.
- Tiểu ít, phù, thiếu máu do suy thận.
* Khám:
- Tìm dấu hiệu béo phì, vẻ mặt cushing, phù ngoại biên.
- Khám thần kinh để phát hiện dấu thay đổi tri giác, RL vận động, yếu nửa người.
- Tìm bướu giáp lớn
- Tim: diện tim lớn, tiếng thổi tâm thu, dấu hiệu suy tim.
- Bắt mạch tứ chi: mạch không đều, âm thổi bất thường ở mạch máu vùng cổ.
- Bụng: khối u ổ bụng, âm thổi bất thường ở vùng bụng.
7. Cận lâm sàng
- CTM, urê, creatinine, điện giải đồ, cholesterol máu.
- Nước tiểu: sinh hoá, tế bào, cấy nước tiểu.
- X-quang tim phổi
- Siêu âm bụng: tìm những bất thường của hệ tiết niệu, u thượng thận.
- Chụp DSA( Digital Substraction Angiography): nếu nghi hẹp các động mạch lớn.
8. Đánh giá tổn thương cơ quan đích trong THA ở trẻ em
Tổn thương cơ quan đích thường xảy ra trong THA ở trẻ em với tỷ lệ cao. Đây là một trong
những chỉ điểm quan trọng để quyết định cách điều trị THA ở trẻ em. THA nặng có nguy cơ gây ra
các biến chứng nặng như bệnh lý não do THA, co giật, tai biến mạch máu não và suy tim. Thậm chí
khi HA tăng không nghiêm trọng nhưng cũng có thể gây tổn thương cơ quan đích khi tình trạng
THA kéo dài mà không được can thiệp thích hợp.
8.1. Phì đại thất trái
Phì đại thất trái là bằng chứng rõ ràng và hay gặp nhất về tổn thương cơ quan đích trong THA
ở trẻ em. Khi HA của trẻ vượt lên bách phân vị 95 theo tuổi, giới và chiều cao là ngưỡng cho thấy
cho thấy có liên quan chặt chẽ đến phì đại thất trái. Vì vậy trẻ bị THA nên được làm siêu âm tim để
đánh giá khối cơ thất trái ngay trong lúc chẩn đoán THA cho tất cả các trẻ và đánh giá có chu kỳ
trong suốt thời gian sau đó. Một khi có phì đại thất trái sẽ là một chỉ định cho việc điều trị tích cực
THA ở trẻ em.
8.2. Tổn thương mạch máu
Có 2 nghiên cứu tử thiết ở những bệnh nhân trẻ tuổi và trẻ em cho thấy có mối liên quan giữa
mức độ THA và sự hiện diện của các sang thương xơ vữa động mạch ở động mạch chủ và động
mạch vành. Mức độ THA và thời gian tăng bao lâu để có thể gây ra tổn thương đích vẫn chưa được
xác định chính xác.
4
- Siêu âm mạch máu có thể tìm thấy những thay đổi trong cấu trúc và chức năng co dãn của hệ
thống mạch máu có liên quan đến THA.
8.3. Tổn thương võng mạc
Một số nghiên cứu về bất thường võng mạc ở trẻ THA cũng ghi nhận mối liên quan giữa THA
và bệnh lý mạch máu võng mạc. Tổn thương đáy mắt là một bằng chứng về THA nặng và kéo dài,
thường gợi ý là THA thứ phát.
8.4. Biến chứng thần kinh
Biến chứng thần kinh trong THA ở trẻ em thường xảy ra trong THA nặng với các biểu hiện
bệnh não do THA, tai biến mạch máu não, co giật, liệt nửa người. Tiên lượng của bệnh não do THA
ở trẻ em tương đối tốt hơn so với người lớn nếu được phát hiện và điều trị kịp thời.
8.5. Tổn thương thận
Mặc dù thận có một vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh và bệnh nguyên trong THA ở trẻ
em, nhưng tổn thương thận thứ phát trong THA vẫn chưa được xác định rõ ở trẻ em. Thường rất khó
xác định mối liên quan giữa nguyên nhân hay hậu quả giữa THA và các tổn thương thận. Các
nghiên cứu đang cố gắng xác nhận mối liên quan này cũng như mức độ và thời điểm gây tổn thương
thận trong THA ở trẻ em.
9. Điều trị
Các liệu pháp điều trị tăng huyết ở trẻ em tùy thuộc vào mức độ tăng huyết áp và tổn thương
cơ quan đích và các nguyên nhân tìm được. Các liệu pháp điều trị bao gồm liệu pháp dùng thuốc để
điều chỉnh HA và không dùng thuốc như thay đổi lối sống, vận động, giảm cân, giảm stress.
9.1. Một số định nghiã về tăng huyết áp (THA)
9.1.1.Tăng huyết áp (THA) nặng trẻ em, mặc dù hiếm gặp nhưng có nguy cơ đe dọa tính mạng nếu
không phát hiện và can thiệp kip thời.
Định nghĩa tăng huyết áp nặng, theo khuyến cáo lần thứ 4 của chương trình giáo dục THA
quốc gia của Hoa Kỳ 2004, khi HA tâm thu và/ hoặc tâm trương tăng trên bách phân vị thứ 99 theo
tuổi, giới và chiều cao được xem là tăng HA nặng ( có thể + 5 mmHg để tránh những sai sót), một
số tác giả cho rằng HA tâm trương của trẻ em > 110 mmHg là THA nặng cho dù HA tâm thu là bao
nhiêu.
9.1.2. THA ác tính ( malignant hypertension ) ở trẻ em được định nghĩa là:
THA tâm thu từ 160 mmHg trở lên và/ hoặc HA tâm trương từ 105 mmHg trở lên đối với trẻ <
10 tuổi ; THA tâm thu từ 170 mmHg trở lên và/ hoặc HA tâm trương 110 mmHg trở lên đối với trẻ
từ 10 tuổi trở lên. THA ác tính trẻ em thường có tổn thuơng cơ quan đích, đặc biệt là có biểu hiện
não.
Điều trị cấp cứu THA ( emergency management ) trẻ em : Điều trị cấp cứu THA ở trẻ em
được áp dụng cho các trường hợp THA nặng và có bằng chứng tổn thương cơ quan đích như tim ,
thận, não và đáy mắt Các biểu hiện tổn thương cơ quan đích như : xuất huyết võng mạc, phù gai
thị, bệnh não do tăng huyết áp, suy tim , phù phổi cấp, suy thận và tiểu đạm.
Điều trị khẩn cấp tăng huyết áp ( urgency management ): Điều trị khẩn cấp tăng HA áp
dụng cho trưòng hợp THA nặng không có tổn thương cơ quan đích.
9.2. Các bước đánh giá ban đầu cho THA nặng trẻ em.
9.2.1. Xác định THA nguyên phát hay thứ phát
THA nguyên phát trẻ em thường THA nhẹ đến trung bình. Do đó THA nặng thường là THA
thứ phát, nguyên nhân thường gặp là bệnh lý chủ mô thận, tắc nghẽn đường niệu gây sẹo thận hoặc
bệnh lý mạch máu thận
Khai thác bệnh sử cần chú ý:
+ Thời gian và thời điểm khởi phát THA
+Mức độ đáp ứng và dung nạp thuốc hạ áp
+Các yếu tố gợi ý nguyên nhân: Nhiễm trùng tiểu nhiều lần, tiểu máu, phù, đặt catheter động
mạch rốn…
9.2.2. Đánh giá các yếu tố làm nặng thêm tình trạng bệnh.
5
- Các yếu tố làm nặng thêm tiên lượng cho bệnh nhân là các:
+ Biến chứng do THA gây ra
+Các bệnh lý khác đi kèm
+ Các dị tật đi kèm
+ Việc không tuân thủ điều trị của bệnh nhân
THA nặng
Thưc hiện các bước chẩn đoán bao gồm đánh giá tổn thương cơ quan đích
Có bằng chứng tổn thương cơ quan đích
Có Không
ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU THA ĐIỀU TRỊ KHẨN CẤP THA
-Cấp cứu theo thứ tự ABC -Đo lại HA
-Thiết lập đường truyền -Dùng thuốc đường uống
-Mắc monitor tim -Theo dõi tại phòng cấp cứu
-Đo HA xâm lấn động mạch 4-6 giờ
-Điều trị các biến chứng -Mục đích giảm HA trung bình
-Chọn lựa thuốc hạ HA 20%
-Khảo sát các thông số về thận. -Có thể xuất viện
-Giảm HA trung bình khoảng 25% -Cần theo dõi cẩn thận sau đó
Sơ đồ 1: Tiếp cận xử trí THA nặng
9.2.3. Điều trị cấp cứu THA nặng ở trẻ em
Mục tiêu điều trị cấp cứu THA cho những bệnh nhân này là làm giảm HA một cách an toàn và
có kiểm soát để bảo tồn chức năng của các cơ quan đích và tránh các biến chứng do điều trị quá
mức như tổn thương thần kinh thị do thiếu máu cục bộ, thiếu máu tuỷ thoáng qua và suy thận.
Trong trường hợp tăng HA nặng có triệu chứng với HA > bách phân vị thứ 99, thường xảy ra
ở trẻ có bệnh lý thận. Đa số trẻ này có biểu hiện của bệnh não do tăng HA , thường biểu hiện co
giật, nhức đầu, nôn.
Cấp cứu cơn tăng HA phải dùng đường tĩnh mạch, làm giảm HA từ từ, không nên giảm HA
quá nhanh để tránh các biến chứng do hạ HA quá nhanh như xuất huyết não thường gặp ở trẻ em.
Tốt nhất là HA trung bình giảm khoảng 25% HA ban đầu trong 8 giờ đầu và trở về bình thường
trong 24-48 giờ sau. Theo khuyến cáo của Aldeman RD khuyến cáo nên làm giảm HA khoảng 25-
30% mức mong muốn trong vòng 6 giờ đầu, 25-30% kế tiếp sẽ giảm trong vòng 24-36 giờ và phần
còn lại sẽ giảm trong vòng 48-72 giờ.
Mức HA mong muốn của BN cần đạt được phải là mức HA an toàn, có thể gần với mức bách
phân vị thứ 95 chứ không nhất thiết phải đưa về mức bình thường ( < 90th). Trong khi điều trị, bênh
cạnh trị số HA, cần chú ý đến các dấu hiệu thần kinh, tri giác, thị lực, phản xạ của đồng tử và lượng
nước tiểu, cần truyền dịch ngay khi có dấu hiệu tụt HA xảy ra.
9.2.4. Điều trị khẩn cấp THA nặng trẻ em
Điều trị khẩn cấp THA nặng được áp dụng cho các trường hợp THA nặng và không có tổn
thương cơ quan đích. Đa số các trường hợp khẩn cấp tăng HA chỉ cần dùng thuốc hạ HA đường
uống là đủ. Tuy nhiên có một số ít trường hợp phải dùng đến thuốc hạ áp đường truyền tĩnh
6
- mạch. Điều trị tại phòng cấp cứu , không cần nhập viện, nhưng cần phải theo dõi định kỳ sau đó.
Mức độ giảm HA trung bình được khuyến cáo giảm 1/3 mức HA cần giảm trong vòng 6 giờ
đầu, 1/3 giảm mức HA cần giảm tiếp theo trong vòng 24-36 giờ, 1/3 còn lại giảm trong vòng 24-96
giờ hoặc lâu hơn. Bệnh nhân cần được theo dõi trong vòng 4- 6 giờ, nếu HA ổn định và không có
phản ứng phụ như hạ HA tư thế, bệnh nhân có thể xuất viện và tiếp tục dùng thuốc. Mục tiêu điều
trị là làm giảm HA trung bình khoảng 20 %, sớm đưa bệnh nhân ổn định.
9.3. Các thuốc điều trị tăng huyết áp
Để tiến hành một điều trị tăng huyết áp trẻ em cần qua 3 bước.
- Đưa ra chỉ định điều trị
- Chọn lựa thuốc tùy theo mức độ cấp cứu, tùy theo nguyên nhân gây tăng huyết áp, tùy theo
tuổi, tùy tình trạng tim mạch, tùy chức năng thận bệnh nhân.
- Đặt kế hoạch theo dõi.
9.3.1. Điều trị cơn tăng huyết áp hay tăng huyết áp nặng
Đây là trường hợp cấp cứu trẻ cần được nhập viện kịp thời.
- Đảm bảo hô hấp, tuần hoàn ổn định: nằm đầu cao, thở oxy, truyền tĩnh mạch.
- Nifedipin ( Aldalate): Thuốc có tác dụng dãn mạch, giảm sức cản ngoại vi, ức chế sự vận
chuyển calcium qua màng tế bào cơ trơn của thành động mạch. Tác dụng nhanh, hiệu quả tốt là loại
thuốc được lựa chọn đầu tiên. Chống chỉ định trong trường hợp có xuất huyết nọi sọ.
Dạng nang 5- 10 mg ngậm dưới lưỡi hoặc uống.
Liều bằt đầu là 0,25mg/kg sau 30 phút không hiệu quả cần lập lại một lần nữa. Thời gian tác
dụng kéo dài 3-6 giờ. Trong trường hơp suy tim thuốc vẫn được dùng và phối hợp thuốc lợi tiểu tác
dụng nhanh ( furosemide)
Trường hợp thất bại hiếm thấy. Nếu có, những loại thuốc sau có thể được chỉ định:
- Diazoxide ( Hyperstat): thuốc dãn mạch trực tiếp. Tiêm tĩnh mạch nhanh.
Liều bắt đầu là 2,5mg/kg lặp lại mỗi 10-15 phút: 5- 10 mg/kg. Nếu tiêm tĩnh mạch chậm 20-30
phút: 5mg/kg
- Labétalol( Trandate): tính chất là thuốc phối hợp một chẹn α và một chẹn β, gây tác dụng
dãn mạch và giảm sức cản ngoại vi. Cũng như các thuốc chẹn β, thuốc chống chỉ định trong trường
hợp suy tim hoặc block nhĩ- thất và không được dùng trong trường hợp suyễn. Tiêm tĩnh mạch
trong 1 phút liều lúc đầu là 0,3mg/kg; lập lại sau 10 phút nếu thấy cần với liều 0,6- 1mg/kg. Có thể
truyền tĩnh mạch liên tục: 2- 2,5mg/kg/24 giờ.
- Hydralazine liều 0,1-0,5mg/kg/liều TMC, lập lại sau 20 phút nếu chưa đáp ứng. Duy trì mỗi
4-6 giờ. Nên dùng lời tiểu phối hợp để giảm tác dụng giữ nước của thuốc.
9.3.2. Điều trị tăng huyết áp trung bình
- Cần cho bệnh nhân nhập viện.
- Lợi tiểu Thiazide: chỉ dùng một loại thuốc hoặc
- Ức chế Adrenergic: Propranolol, Methyldopa( Aldomet: 5-10mg/kg), Prazosine. Hoặc
- Lợi tiểu + ức chế β giao cảm, ức chế kênh canxi, ức chế men chuyển. Hoặc
- Ức chế β giao cảm + ức chế canxi. Hoặc
- Ức chế kênh canxi + ức chế men chuyển.
- Chế độ ăn hạn chế muối phối hợp thuốc chẹn β
- Acébutol ( Sectral) viên 200mg. Liều trung bình: 7,5mg/kg/24h uống 1 lần buổi sáng tăng lên
15-20mg/kg/24 giờ khi cần thiết. Đôi khi phối hợp với thuốc lợi tiểu tác dụng nhanh furosemide
nhưng không được kéo dài.
Khi thuốc chẹn β thất bại thì những thuốc ức chế men chuyển có thể có hiệu qủa (cũng có thể
dùng ngay cả lúc ban đầu).
- Captopril ( Lopril) hoặc (Captopen) viên 25mg.
Liều ban đầu: 0,1mg/kg ở trẻ bú mẹ và 0,2mg/kg trẻ lớn. Liều gấp đôi nếu cần mỗi 2 giờ cho
đến khi huyết áp giảm. Liều trung bình: 1,87 mg/kg / 24 giờ một lần.
- Enalapril ( Vasotec hoặc Renitec) viên 5mg
7
- Liều ban đầu: 0,5mg dưới 2 tuổi ( 0,05mg/kg) và 1mg/ trẻ từ 2-5 tuổi. Liều gấp đôi nếu cần
trong 12-24 giờ. Liều sau cùng trung bình là 0,3mg/kg/24h uống một lần.
Theo dõi bằng siêu âm tim là cần thiết để phán đoán hiệu quả của điều trị.
9.3.3. Điều trị tăng huyết áp nhẹ
Một số khuyến cáo hầu như có lý nhất là khi có một tiền sử gia đình về cao huyết áp hoặc có
người bị tai biến mạch máu thì nên:
Ăn ít muối theo khuyến cáo hiện tại lượng natri hằng ngày là 1,2 g/ngày cho trẻ 4- 8 tuổi và 1,5
g/ngày cho trẻ lớn hơn
Theo dõi cân nặng và dĩ nhiên cần giảm cân khi bị béo phì.
Cần có một hoạt động thể dục đều đặn, thư giãn tránh lo lắng, stress.. Duy trì đủ K+, Ca++,
Mg++, folic, chất béo không bão hoà, chất xơ, giảm mỡ động vật trong khẩu phần ăn
Áp dụng như vậy ngay cả trong trường hợp tăng huyết áp không ổn định của trẻ thiếu niên.
9.4. Điều trị nguyên nhân
Đối với trẻ em tăng huyết áp đa số có nguyên nhân, do đó cần tích cực tìm nguyên nhân để
điều trị.
* Tài liệu tham khảo:
2. Đại học Y Dược Huế ( 2009) Tăng huyết áp trẻ em, Giáo trình sau đại học, Nhà xuất bản
Đại học Huế, Tr. 192 - 198
2. Huỳnh Văn Minh ( 2007), Tăng huyết áp trẻ em, Đại Học Y Dược Huế
3. Hoàng Trọng Kim (2008), Tăng huyết áp trẻ em, Nhà xuất bản Y học TP HCM, tr. 83 - 99.
4. Gregory B. Luma ( 2006), “ Hypertension in Children and Adolescents”, American Family
Physician, Volume 73, pp.1558 - 1566
5. Guidelines arterial hypertension (2006), “Brazilian Guidelines for arterial hypertension”, Int
J Atheroscler, p. 79 – 81.
8
nguon tai.lieu . vn
