Bài giảng Những thay đổi về giải phẫu và sinh lý của người phụ nữ khi có thai

Tên bài: NHỮNG THAY ĐỔI VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA NGƯỜI PHỤ NỮ KHI CÓ THAI Bài giảng: lý thuyết Thời gian giảng: 02 tiết Địa điểm giảng bài: giảng đường Mở đầu Trong khi có thai, cơ thể người phụ nữ có những thay đổi lớn lao. Toàn cơ thể tham gia vào quá trình thai nghén. Tất cả những thay đổi đó đều do nguyên nhân thần kinh và nội tiết gây ra. Cũng vì những chức năng nội tiết đã góp phần quan trọng và quyết định, nên trước hết chúng ta đề cập đến những sự thay đổi nội tiết chủ yếu của người phụ nữ khi có thai, để rồi từ đó rút ra những thay đổi do nội tiết mang lại. I. Nội tiết học của thai nghén 1.1 Đặc điểm chung về thay đổi nội tiết trong quá trình thai nghén. 1.1.1. Rất nhiều những sự thay đổi về nội tiết xảy ra trong quá trình thai nghén, những sự thay đổi quan trọng nhất đó là rau thai sản sinh ra hormon hướng sinh dục rau thai (human chorionic gonadotropin - hCG), kích nhũ tố rau thai ( human placental lactogen - hPL), prolactin, progesteron và oestrogen. Nồng độ hormon của người phụ nữ có thai khác với người phụ nữ không có thai và phụ thuộc vào những yếu tố sau: a. Sự tồn thại của rau thai, nguồn dự trữ rất giầu hormon steroid và hormon peptid. b. Sự tồn tại của thai nhi với những tuyến nội tiết hoạt động từ rất sớm bắt đầu từ tuần thứ 11; những tuyến này bao gồm tuyến yên, tuyến giáp trạng, thượng thận, tuỵ, và sinh dục. c. Sự tăng những oestrogen lưu hành trong máu. d. Khả năng của rau thai điều hoà vận chuyển các phân tử trao đổi giữa mẹ và con. 1.1.2. Tính chất của sự thay đổi nội tiết. Có 5 tính chất quan trọng sau: a. Bản chất hoá học - Hormon steroid ( thí dụ progesteron và oestrogen) - Hormon peptid ( thí dụ hCG và prolactin) b. Nguồn gốc - Rau thai đó là nguồn hormon quan trọng bao gồm hCG và hPL. - Trong giai đoạn đầu của thai kỳ nguồn hormon chủ yếu có nguồn gốc từ bà mẹ, khi thai nghén tiến triển, sau ba tháng đầu thai nhi sản xuất ra những hormon của tuyến giáp trạng, hormon hướng tuyến yến, các steroid sinh dục; rau thai vào cuói ba tháng đầu đã sản xuất ra một số lượng lớn progesteron. - Đôi khi một hormon do rất nhiều nguồn sản sinh ra như estriol do bà mẹ, rau thai, thai nhi. c. Phương thức xét nghiệm. - Xét nghiệm nước tiểu đơn thuần ( xét nghiệm thử thai..) - Xét nghiệm nước tiểu 24 tiếng ( estriol nước tiểu..) - Xét nghiệm máu của mẹ ( hCG, estriol...) - Xét nghiệm nồng độ hormon trong nước ối: xét nghiệm androgen để xác định giới tính thai và thiểu năng tuyến thượng thận thai. - Xét nghiệm động: như để xác đinh sự thiếu hụt sulfatasa rau thai, người ta cho bà mẹ dùng dehydroepiandrosterone sulfate (DHEASO4) sau đó đo nồng độ estrogen sản sinh ra. d. Ngưỡng bình thường: Cần nhận biết ngưỡng bình thường của hormon trong thai nghén bình thường để phân biệt với thai nghén bất thường và thai nhi bất thường. e. Ý nghĩa của hormon: - hCG rất cao có thể gợi ý nghĩ đến bệnh nguyên bào nuôi do thai nghén. - Sự thiếu hụt progesteron trong giai đoạn thai nghén sớm có thể nghĩ tới suy hoàng thể thai nghén. 1.2. Hormon hướng sinh dục rau thai ( human chorionic gonadotropin - hCG) a. Bản chất hoá học: hCG là một glycoprotein bao gồm hai tiểu đơn vị alpha và beta.Trọng lượng phân tử 35.000 dalton. - Tiểu đơn vị alpha của phân tử hCG có cấu trúc hoá học giống như tiểu đơn vị alpha của: + Luteinizing hormon (LH). + Follicle-stimulating hormon (FSH). + Thyroid-stimulating hormon (TSH). - Tiểu đơn vị beta có cấu trúc hoá học đặc trưng cho phân tử hCG. b. Nguồn gốc: hCG được chế tiết bởi nguyên bào nuôI của: - Tổ chức rau thai bình thường từ rất sớm, khoảng 6 đến 8 ngày sau thụ tinh. - Từ rất nhiều bánh rau ( đa thai). - Chửa trứng. - Ung thư biểu mô màng đệm. - Chửa ngoài tử cung. c. Phương thức xét nghiệm: Xét nghiệm nồng độ hCG trong máu hay trong nước tiểu bằng phương pháp sinh vật hoặc bằng phương pháp miễn dịch. Phương pháp xét nghiệm miễn dịch có độ nhạy và độ đặc hiệu lớn hơn so với phương pháp sinh vật và trở thành phương pháp xét nghiệm thông thường ngày nay. - Xét nghiệm sinh vật: + Xét nghiệm thỏ (Friedman) đo nồng độ hCG của mẹ dựa vào khả năng gây phóng noãn trên thỏ sau khi tiêm hCG 12 tiếng. + Xét nghiệm ếch (Galli-Mainini) đo lượng tinh trùng giải phóng ra trong ống phóng tinh của ếch đực sau khi tiêm hCG vào ổ nhớp. + Xét nghiệm chuột ( Aschheim-Zondek) : đo những nang noãn phát triển sau khi tiêm hCG. - Xét nghiệm miễn dịch. + Xét nghiệm ngưng kết latex: xác định hCG có trong nước tiểu; đây là xét nghiệm nhanh,xét nghiệm hCG dương tinh sau khi thụ tinh 28 ngày + Xét nghiệm miễn dịch phóng xạ, miễn dịch men: xét nghiệm beta hCG trong máu, xét nghiệm dương tính khoảng 8 ngày sau khi thụ tinh. d. Ngưỡng bình thường: - hCG tăng rất nhanh sau khi thụ tinh 8 ngày, cứ 2 đến 3 ngày nồng độ hCG lại tăng gấp đôi và đạt đỉnh cao khoảng ngày thứ 80, rồi giảm và diễn biến bình nguyên trong giai đoạn tiếp theo của thai kỳ. hCG có thể được phát hiện trong suốt thời kỳ có thai. - hCG tăng trong trường hợp đa thai. e. Ý nghĩa: - Duy trì chức năng của hoàng thể chế tiết ra progesteron. - Kích thích tế bào leydig của thai nhi nam sản xuất ra testosteron, tác dụng này phối hợp với hormon hướng sinh dục của thai nhi. Như vậy hCG có tác dụng gián tiếp lên sự phát triển cơ quan sinh dục ngoài của thai nhi nam. - HCG được sử dụng để phát hiện và theo dõi thai nghén. + Nồng độ hCG trong giai đoạn đầu của thai nghén thấp nói lên chức năng bánh rau kém, thường nghĩ tới xẩy thai hoặc chửa ngoài tử cung. + Nồng độ hCG cao thường nghĩ tới đa thai hoặc bệnh nguyên bào nuôi. - Xét nghiệm hCG được dùng để theo dõi sau chửa trứng và theo dõi điều trị bệnh u nguyên bào nuôi. - hCG được sử dụng trong lâm sàng để gây phóng nõn trong những trường hợp không phóng noãn dựa vào tính chất giống như LH. - hCG có một số hoạt tính giống như TSH. 1.3. Kích nhũ tố rau thai (HPL). a. Bản chất hoá học: HPL là một hormon peptid có tác dụng giống như hormon tăng trưởng ( growth hormon- GH) và prolactin. Trọng lượng phân tử 22.000 dalton. b. Nguồn gốc: HPL được sản xuất ra bởi rau thai từ rất sớm, khoảng 3 tuần sau khi thụ tinh và được phát hiện trong huyết thanh của mẹ vào khoảng từ 6 tuần. Nó mất đi nhanh chóng sau khi đẻ. Thời gian bán huỷ khoảng 30 phút. c. Phương thức xét nghiệm: HPL được xét nghiệm bởi phương pháp miễn dịch phóng xạ. d. Ngưỡng bình thường: - HPL được phát hiện trong huyết thanh mẹ từ 6 tuần, tăng từ từ trong 3 tháng đầu và 3 tháng giữa, với ngưỡng giao động rất ít, và mất đi nhanh chóng sau đẻ. - HPL thay đổi phụ thuộc trực tiếp và thể tích bánh rau và số lượng thai. e. Ý nghĩa: - HPL có đặc tính của hormon tăng trưởng ở nửa sau của thai kỳ: + Gây phân huỷ lipid và tăng lượng axit béo tự do trong huyết tương, cung cấp năng lượng cho bà mẹ. + Có tác dụng ức chế hấp thu qua mức glucosa và sinh glucosa cho bà mẹ. + Có tác dụng tăng nồng độ insulin trong huyết thanh,tạo điều kiện tổng hợp protein, tạo nguồn cung cấp axit amin cho thai nhi. - Xét nghiệm HPL để đánh giá chức năng của rau thai. 1.3 Prolactin a. Bản chất hoá học: prolactin là một hormon peptid có trọng lượng phân tử 22.000 dalton. b. Nguồn gốc: có ba nguồn cung cấp chính trong khi có thai: - Thuỳ trước tuyến yên của bà mẹ. - Thuỳ trước tuyến yên của thai nhi. - Tổ chức màng rụng của tử cung. c. Phương thức xét nghiệm: prolactin trong huyết thanh và trong nước ối được xét nghiệm bởi phương pháp miễn dịch phóng xạ. d. Ngưỡng bình thường: - Ngưỡng nồng độ prolactin bình thường ở những phụ nữ không có thai từ 8 đến 25 ng/ml. Nếu nồng độ trên ngưỡng này có thể liên quan đến những yếu tố sau: + Sử dụng một số thuốc gây tăng nồng độ prolactin ( thí dụ như phenothiazine) + Thiểu năng tuyến giáp trạng. + U tuyến yên. + Bệnh lý vùng dưới đồi. - Trong khi có thai nồng độ prolactin của mẹ tăng dần đạt tối đa khi thai đủ tháng, nồng độ khoảng 100 ng/ml. - Nồng độ prolactin trong nước ối cũng tăng một cách đáng kể. Nguồn gốc là từ thuỳ trước tuyến yên của mẹ cũng như của thai nhi, tổ chức màng rụng. e. Ý nghĩa: - Prolactin chuẩn bị cho tuyến vú để chết tiết sữa. - Prolactin trong nước ối giúp cho điều hoà chuyển hoá muối và nước đối với thai nhi. - Nồng độ prolactin của người phụ nữ có thai cao hơn so với người không có thai, đó là do sinh lý chứ không phải do u tuyên yên. Những trường hợp u tuyến yên tăng tiết prolactin khi có thai thì cần theo dõi vi trường thị giác để phát hiện sự phát triển của u. 1.4. Progesteron. a. Bản chất hoá học: progesteron là hormon -4,3-ketosteroid chứa 21 phân tử carbon. b. Nguồn gốc: - Khi không có thai progesteron được sản xuất bởi buồng trứng, tinh hoàn, tuyến vỏ thượng thận. - Khi có thai progesteron được sản sinh bởi hai nguồn chính: bởi hoàng thể thai nghén đến tuần thứ 7, tuần thứ 8, sau đó được sản xuất bởi rau thai cho đến tận lúc đẻ. Hoàng thể thai nghén bắt đầu chuyển giao cho rau thai sản xuất progesteron từ tuần thứ 6, đến tuần thứ 9 thì nguồn progesteron từ hoàng thể có ý nghĩa không đáng kể. Điểm lâm sàng cần nhấn mạnh là progesteron được sản xuất bởi hoàng thể có ý nghĩa duy trì thai nghén đến tuần thứ 8. c. Phương thức xét nghiệm: - Progesteron được định lượng trong huyết thanh bởi phương pháp miễn dịch phóng xạ và phương pháp miễn dịch men. Nhịp ngày đêm không ảnh hưởng tới nồng độ progesteron trong máu. - Một vài phòng xét nghiệm thích định lượng pregnanediol, đó là sản phẩm chuyển hoá chính của progesteron, sản phẩm này được định lượng trong nước tiểu 24 tiếng bằng phương pháp sắc ký đồ. d. Ngưỡng bình thường: - Trong chu kỳ không có thụ tinh progesteron được sản xuất bởi hoàng thể, đó là dấu hiệu của sự phóng noãn, sự sản xuất progesteron có thể đạt nồng độ tối đa 25 mg/ngày, và đo ở máu ngoại vi nồng độ khoảng 20 - 25 mg/ml. - Trong chu kỳ có thai, ở giai đoạn hoàng thể, progesteron tăng nhẹ đó là do sự kích thích của hCG. - Khi nguồn cung cấp progesteron của rau thai bổ xung cho nguồn hoàng thể, nồng độ progesteron tăng rất nhanh. - Nồng độ progesteron giảm thoáng qua trong khoảng tuần thứ 7 đến tuần thứ 8, đó là thời điểm chuyển giao giữa hoàng thể cho rau thai trong việc sản xuất progesteron. Sự thay đổi nhẹ nhàng này chỉ xẩy ra chỉ có trong khoảng 1 ngày. - Nồng độ progesteron tiếp tục tăng cho tới tận lúc đẻ, vào thời điểm này, rau thai sản xuất khoảng 250 mg/ngày. - Progesteron được sản sinh với một khối lượng lớn trong trường hợp đa thai. e. Ý nghĩa: progesteron có những đặc tính sau: - Chuẩn bị nội mạc tử cung để cho trứng làm tổ. - Duy trì nội mạc tử cung. - Làm giãn cơ tử cung. - Phòng tránh cơn co tử cung. - Có tác dụng lợi tiểu, kích thích tăng chế tiết aldosteron trong khi có thai. - Nó được coi là nguồn cung cấp steroid cho thai nhi tạo hormon trong khi có thai: + Progesteron của rau thai được thai thi sử dụng : ở vỏ thượng thận để tạo ra corticosteroid, tinh hoàn để tạo ra testosteron. ... - tailieumienphi.vn