Xem mẫu
- ĐAU BỤNG TRẺ EM
Mục tiêu
1. Nêu định nghĩa và cơ chế bệnh sinh của đau bụng
2. Trình bày đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đau bụng trong một số
trường hợp như nhiễm giun, ngộ độc thức ăn, viêm dạ dày-tá tràng, tắc ruột,
lồng ruột, giun chui ống mật.
3. Nêu nguyên nhân của đau bụng theo lứa tuổi
4. Nêu xử trí đau bụng theo triệu chứng và nguyên nhân
Nội dung
1. Định nghĩa đau bụng cấp, đau bụng tái diễn hay đau bụng kéo dài.
Đau bụng là một triệu chứng chủ quan của bệnh nhân do xung động bệnh lý
ở phủ tạng truyền vào thần kinh trung ương. Đây là một triệu chứng thường gặp ở
trẻ em trên 5 tuổi nhất là lứa tuổi từ 8 - 10 .
- Đau bụng cấp là trường hợp đau ở vùng bụng mới xảy ra, có ảnh hưởng đến hoạt
động của trẻ
- Đau bụng mạn tính hay đau bụng kéo dài hoặc tái diễn là những trường hợp đau
bụng xảy ra từ ba đến nhiều đợt hàng tháng ít nhất trên 3 tháng. Khoảng 10 - 15%
trẻ em từ 5 - 15 tuổi đã từng bị đau bụng mạn tính
2. Cơ chế bệnh sinh của đau bụng
Đau ở các tạng ổ bụng có thể do :
- Căng dãn thành tạng rỗng hay thanh mạc bọc các tạng đặc : bình
thường, các phủ tạng trong bụng không có cảm giác đối với nhiều xung đột động.
Nhưng dây thần kinh của phủ tạng nhạy cảm nhất với sự căng của thành ruột do
phúc mạc bị kéo (trường hợp ung thư) hay một tạng rỗng bị căng (đau bụng do sỏi
mật) hay do ruột bị co bóp mạnh (tắc ruột). Những đầu dây thần kinh cảm giác đau
của các tạng rỗng như ruột, bàng quang, thấy ở lớp cơ của thành những phủ tạng
này. Ở những phủ tạng đặc như gan, thận dây thần kinh cảm giác đau ở các bao và
khi bao này bị căng ra vì tạng đó sưng lên, bệnh nhân bị đau bụng. Mạc treo ruột, lá
thành của phúc mạc và phần bao bọc mặt sau bụng nhạy cảm với cảm giác đau; mạc
nối lớn không có cảm giác đau. Đối với lách, lách chỉ đau khi bị căng nhanh.
- Do viêm nhiễm : Viêm do vi khuẩn hay do hoá chất có thể gây đau bụng.
Tổ chức tế bào bị viêm và cương tụ, gây kích thích như đầu dây thần kinh và hạ
thấp ngưỡng đau của phủ tạng, đối với các xung động khác. Các nhà nghiên cứu cho
là viêm gây đau bụng bởi tác động của hormone như bradykinin, serotonin,
histamin hay prostaglandin
- Hoặc do thiếu máu cục bộ : thiếu máu cục bộ gây đau bụng vì làm tăng
đậm độ các chất chuyển hoá ở vùng có dây thần kinh cảm giác.
Nó còn làm hạ “ngưỡng đau” đối với xung động bệnh lý khác, những mạch
máu khác ở phủ tạng cũng có dây thần kinh cảm giác đau, nên khi các mạch máu
này bị căng ra cũng gây đau bụng.
1
- 3. Dược lý của một số thuốc chống co bóp và thuốc giảm đau.
* No-spa (Drotaverine chlorhydrate 40mg/viên)
- Chống co thắt cơ trơn không thuộc nhóm kháng cholin
- Hấp thu qua đường uống tương đương với đường tiêm. Hấp thu hoàn toàn
sau 12 phút. Thời gian bắt đầu tác dụng sau khi tiêm là 2 - 4 phút, tối đa sau 30
phút. Thời gian bán hủy 18 - 22 giờ. Chuyển hoá tại gan
- Chỉ đinh : co thắt dạ dày - ruột, hội chứng ruột kích thích, cơn đau quặn
thận và co thắt đường niệu - sinh dục (sỏi thân, sỏi niệu quản, viêm bể thận, viêm
bàng quang)
- Liều lượng và cách dùng :
+ Trẻ từ 1- 6 tuổi : 2-3 viên/ngày, mỗi lần 1/2-1 viên
+ Trẻ trên 6 tuổi : 2-5 viên/ngày, mỗi lần 1 viên
4. Đặc điểm lâm sàng của một số trường hợp đặc biệt :
4.1. Nhiễm giun : đau bụng quanh rốn hay thượng vị, có khi nổi gò ở thành bụng,
đau bụng gây nôn ói, tiêu chảy. Giun có thể cuộn thành búi và gây tắc ruột. Giun có
thể chui vào các ống dẫn mật, ống tụy và gây tắc. Ngoài ra trẻ có triệu chứng rối
loạn tiêu hoá như chậm tiêu, ăn không ngon miệng, không biết đói.
4.2. Giun chui ống mật : đau bụng dữ dội, đau từng cơn vùng quanh rốn, đau lan ra
vùng hạ sườn phải, kèm theo nôn, buồn nôn, có thể nôn giun, ỉa ra giun.
4.3. Ngộ độc thức ăn do vi trùng: do ăn phải thức ăn có vi trùng hoặc độc tố vi
trùng, thường xảy ra trong tập thể, nhiều người cùng bị, đau bụng quanh rốn, đau
từng cơn, kèm nôn ói, tiêu chảy, sốt,....
4.4. Viêm dạ dày-tá tràng : đau thượng vị tái phát khi ăn, kèm theo buồn nôn, nôn,
tiêu phân đen, gia đình có tiền sử viêm loát dạ dày tá tràng. không có triệu chứng
của bệnh cơ quan khác, xét nghiệm khác trong giới hạn bình thường.
4.5. Viêm ruột thừa cấp :
Viêm ruột thừa cấp tính thườpng gặp ở lứa tuổi từ 0 - 5 tuổi là 28,5%, từ 6 -
10 tuổi là 43 % và từ 11 - 15 tuổi là 28,5%. Tỉ lệ nam/nữ là 1,6/1 (1,2)
- Đau bụng ở hố chậu phải, đau xuất hiện tự nhiên, không dữ dội
- Buồn nôn hay nôn
- Sốt nhẹ
- Khó chịu mệt mõi toàn thân
- Các rối loạn xảy ra đột ngột hay từ từ trong vài giờ, dưới 3 ngày
- Khám bụng thấy điểm đau khu trú tại một điểm chính xác nhưng định khu
khác nhau tùy theo vị trí của ruột thừa : hố chậu phải (điểm Macburney dương tính),
trên và sau xương chậu, thuộc khung chậu (thăm trực tràng có giá trị chẩn đoán, và
các dấu hiệu tiết niệu kèm theo : đau thắt và đau bụng khi khi đái), mạc treo ổ bụng
(cũng có trướng bụng nhẹ hay tiêu chảy), có thể đau ở khung chậu nếu viêm ruột
thừa sau manh tràng. Có phản ứng thành bụng hố chậu phải
- Ở trẻ nhủ nhi, triệu chứng lâm sàng của viêm ruột thừa cấp (hiếm) cũng
giống như vậy nhưng thường có thêm trướng bụng và tiêu chảy.
2
- 4.6. Lồng ruột :
Lồng ruột là một cấp cứu ngoại khoa rất thường gặp ở trẻ em. Các nghiên
cứu dịch tễ học ở Anh cho thấy tỉ lệ lồng ruột vào khoảng 1,57/1000 - 4/1000 trẻ
mới sinh còn sống (1). Con trai bị bệnh nhiều hơn con gái, tỉ lệ nam/nữ khoảng từ
2/1 đến 3/1 (1,2). Lồng ruột có thể xuất hiện ở bất cứ tuổi nào nhưng nhiều nhất là
từ 4-9 tháng tuổi. Các thống kê ở nước ngoài cho thấy 65% số bệnh nhân bị bệnh
trước một tuổi nhưng một số thống kê ở nước ta cho thấy con số này lên đến 95 -
97% (1,3). Lồng ruột có thể xuất hiện ngay từ thời kỳ thai nhi dẫn đến teo ruột (4).
Khoảng 0,3% các trường hợp lồng ruột xuất hiện ở thời kỳ sơ sinh (1)
Bệnh gặp quanh năm nhưng nhiều nhất là vào mùa đông xuân là mùa thường
có tỉ lệ nhiễm trùng đường hô hấp cao.
Hầu như ít gặp lồng ruột ở trẻ suy dinh dưỡng, đa số trẻ bị lồng ruột là các
trẻ béo tốt, khoẻ mạnh.
thường xảy ra trẻ dưới 2 tuổi, đau bụng cấp vùng quanh rốn, hay bụng dưới, đau
từng đợt, phân có máu, nôn ói, khám có thể sờ thấy khối lồng, thăm trực tràng thấy
máu dính theo tay
4.7. Tắc ruột : đau bụng quanh rốn, đau lan sau lưng, đau quặng từng cơn, kèm nôn
nhiều, bí trung đại tiện, bụng chướng.
5. Nguyên nhân của đau bụng theo lứa tuổi
5.1. Nguyên nhân của đau bụng cấp
Nhiều nguyên nhân gây đau bung cấp ở trẻ em, có thể đau ở các tạng, đau từ
thể xác (somatic), hoặc đau từ chỗ khác lan tới.
- Ở trẻ em, nguyên nhân phổ biến nhất gây đau bụng cấp là các trường hợp
viêm dạ dày - ruột cấp (acute gastroenteritis)
- Ở trẻ dưới 2 tuổi phải chú ý tới nguyên nhân lồng ruột, xoắn ruột, thoát vị
bẹn nghẹt, chấn thương, nhiễm khuẩn tiết niệu.
- Ở trẻ từ 2 - 5 tuổi cần lưu ý tới tắc ruột, nhiễm khuẩn dường tiết niệu, viêm
túi thừa meckel, viêm phổi thùy, táo bón
- Ở trẻ trên 5 tuổi phải lưu ý tới viêm ruột thừa, giun chui ống mật, viêm
đường mật, áp-xe gan, viêm gan, viêm tụy cấp, viêm ruột hoại tử, ban xuất huyết
Scholein-Henoch, viêm hạch mạc treo, sỏi thận, viêm loét dạ dày-tá tràng, viêm
phúc mạc.
- Ở trẻ vị thành niên gái cần quan tâm đến đau giữa chu kỳ kinh, viêm phần
phụ, vỡ nang buồng trứng, áp-xe vòi tứng, chữa ngoài tử cung.
5.2. Nguyên nhân của đau bụng tái diễn hay đau bụng kéo dài
(đau bụng mạn tính = đau bụng tái diễn = đau bụng kéo dài)
Rất nhiều nguyên nhân gây đau bụng tái diễn ở trẻ em, có thể phân ra 3
nhóm nguyên nhân :
- Các nguyên nhân thực thể, bao gồm các bệnh tổn thương ở đường :
+ Dạ dày - ruột : viêm thực quản, loét dạ dày-tá tràng, lồng ruột tái diễn,
viêm ruột thừa mạn tính hay bọc niêm dịch ruột thừa (appendiceal mucocel). túi
thừa meckel, thoát vị thành bụng trong hay bẹn, táo bón mạn tính, ký sinh trùng ruột
(nhất là Giardia), không dung nạp lactose, thừa fructose hay sorbitol
3
- + Túi mật - tụy : sỏi mật, nang ống mật chủ, viêm tụy tái diễn
+ Sinh dục - tiết niệu : nhiễm khuẩn tiết niệu, sỏi niệu
- Rối loạn chức năng ruột
- Các nguyên nhân tâm lý
Bảng 5.1. Chẩn đoán phân biệt một số bệnh gây đau bụng cấp ở trẻ em
Bệnh Khởi Vị trí đau Đau lan Tính chất Triệu chứng
phát truyền đau kèm theo
Tắc ruột Cấp Quanh rốn, Sau lưng Đau quặn Nôn, bí ỉa, bụng
hay từ bụng dưới từng cơn căng, tăng óc ách
từ ở ruột
Lồng ruột Cấp Quanh rốn, Không Đau quặn Phân có máu, nôn
bụng dưới từng cơn
Viêm Cấp Vùng hố chậu Sau lưng Đau nhói, Buồn nôn, nôn,
ruột thừa phải, có thể hoặc vùng liên tục sốt, cảm giác đau
cạnh rốn chậu hông khu trú vùng hố
nếu sau chậu phải
manh tràng
Viêm tụy Cấp Thượng vị, Sau lưng Liên tục, Buồn nôn, nôn,
một phần tư đau nhói. tăng cảm giác đau
bụng trên trái đau quặn
Sỏi niệu Cấp, Sau thắt lưng Háng Đau nhói, Đái máu
đột (một bên) đau quặn,
ngột từng cơn
Nghiễm Cấp, Sau lưng Bàng Âm ỉ hay Sốt, rối loạn tiểu,
khuẩn tiết đột quang đau nhói tiểu nhiều lần,
niệu ngột cảm ứng đau
vùng sụn sườn
lưng
Giun chui Cấp, Quanh rốn, Hạ sườn Đau quặn, Nôn, buồn nôn,
ống mật đột bụng dưới phải từng cơn có thể nôn ra
ngột giun, ỉa ra giun
4
- Bảng 5.2. Phân biệt đau bụng tái diễn ở trẻ em
Bệnh Đặc điểm cơn đau Biện pháp chẩn đoán chính
Dạ dày - ruột :
Viêm thực quản Đau vùng thượng vị, nóng Soi thự quản dạ dày
rát dưới ức
Loét dạ dày - tá tràng Đau âm ỉ vùng thượng vị, Soi dạ dày, chụp cản quang
đau khi thức giấc, đau dạ dày - ruột
trước bửa ăn, bớt đau khi
làm giảm độ toan dạ dày
Lồng ruột tái diễn Đau bụng quặn từng cơn Chụp bụng bơm hơi, siêm âm
kịch phát, phân máu từng chẩn đoán.
đợt, sờ có thể thấy búi
lồng
Viêm ruột thừa mạn Đau tái diễn vùng hố chậu Thụt barium, chụp cắt lớp
tính hay bọc niêm dịch phải, thường chẩn đoán điện toán, siêm âm chẩn đoán.
ruột thừa không đúng, hiếm gặp
Túi thừa Meckel Đau quanh rốn, bụng Chụp nhấp nháy túi Meckel
dưới, có thể có phân máu
Thoát vị thành bụng Đau thành bụng, đau âm ỉ Khám thực thực thể, chụp cắt
trong hay bẹn lớp điện toán bụng
Táo bón mạn tính Tiền sử ứ phân, khám thấy Tiền sử, khám thực thể, X-
khối phân táo ở hố chậu quang bụng
trái
Ký sinh trùng ruột Đau bụng quanh rốn, đau Tìm trứng ký sinh trùng trong
(nhất là Giardia) co thắt , trướng hơi, tiêu phân, nghiệp pháp miễn dịch
chảy với Giardia.
Không dung nạp Triệu chứng xảy ra khi Tiết chế không có lactose
lactose chế độ ăn nhiều lactose, nghiệm pháp hơi thở
đau bụng, bụng trướng hydrogen
hơi, tiêu chảy
Thừa fructose hay Đau không đặc hiệu, bụng Ăn nhều táo, nước quả ép,
sorbitol trướng hơi, tiêu chảy hay kẹo nhiều sorbitol.
Túi mật - tụy :
Sỏi mật Đau ở một phần tư trên Siêu âm chẩn đoán túi mật
phải bụng, đau nhiều hơn
sau bửa ăn.
Nang ống mật chủ Đau ở phần tư trên phả Siêu âm, chụp cắt lớp điện
bụng, khối u (), tăng toán vùng hạ sườn phải
bilirubin
5
- Viêm tụy tái diễn Đau dữ dội kéo dài, lan ra Amyalse, lipase, trypsinogen,
sau, nôn huyết thanh, siêu âm tụy.
Sinh dục - niết niệu :
Nhiễm khuẩn tiết niệu Đau âm ỉ vùng trên mu, Phân tích nước tiểu, cấy nước
đau vùng cạng sườn tiểu, chụp thận
Ứ nước thận Đau thắt lưng một bên Siêu âm thận
Sỏi niệu Đau dữ dội vùng thắt lưng Phân tích nước tiểu, siêu âm,
tới bẹn, tới tinh hoàn chụp đà bể thận tĩnh mạch
Rối loạn tiết niệu - Đau bụng dưới hay trên Sêu âm thận và chụp chậu
sinh dục khác mu triệu chứng sinh dục- hông, thăm khám phụ khoa
tiết niệu
Bệnh không thực thể
Hội chứng đau bụng Đau không đặc hiệu Bệnh sử khám thực thể,
tái diễn quanh rốn nghiệm pháp thăm dò thích
hợp
Hội chứng kích thích Đau quặn từng lúc, tiêu Bệnh sử, khám thực thể.
ruột chảy và táo bón
Rối loạn tiêu hoá Triệu chứng giống loét dạ Bệnh sử, nội soi thực quản-dạ
không có loét dày-tá tràng, không có dị dày-tá tràng
dạng đường tiêu hoá trên
Nguyên nhân khác Điện não đồ
Động kinh bụng Có thể có tiền triệu co giật
Ngộ độc chì Đau bụng từng đợt táo Chì huyết thanh
bón
Ban xuất huyết Đau bụng dữ dội, đau Tiền sử, khám thực thể, phân
Scholen-Henoch quặn tái diễn, phân máu, tích nước tiểu
ban xuất huyết , đau khớp
Hội chứng Gilbert Đau bụng nhẹ (có nguyên Biliubin huyết thanh.
nhân hay ngẫu nhiên?),
tăng bilirubin nhẹ
6. Các thăm dò và xét nghiệm cận lâm sàng :
+ Phân : soi phân tươi tìm trứng giun, kén Giardia
+ Xquang bụng : chụp X-quang giúp ích nhiều trong chẩn đoán lồng ruột, tắc
ruột, thủng tạng rỗng, sỏi mật, sỏi thận - tiết niệu, viêm phổi thùy, viêm phúc mạc.
+ Siêu âm : là kỹ thuật rất có hiệu quả để phát hiện một số nguyên nhân đau
bụng cấp như viêm ruột thừa, lồng ruột, bệnh đường mật, túi mật, bệnh thận, khối u
ở chậu hông. Khả năng chẩn đoán siêu âm với viêm ruôt thừa tới 75%.
6
- * Các xét nghiệm : phân, X-quang bụng, siêu âm thường thực hiện từ tuyến huyện
trở lên
+ Nội soi : giúp tìm một số nguyên nhân đau bụng mạn tính, thường thực
hiện từ tuyến trung ương trở lên
7. Chẩn đoán : chẩn đoán đau bụng trẻ em tùy theo nguyên nhân mà có biểu hiện
lâm sàng sẽ khác nhau, sau đây là chẩn đoán 1 số nguyên nhân :
* Viêm loét dạ dày tá tràng :
+ Lâm sàng : đau thượng vị khi ăn, ói, tiêu phân đen, gia đình có tiền sử
viêm loét dạ dày tá tràng là yếu tố giúp chẩn đoán, không có triệu chứng bệnh của
cơ quan khác (xét nghiệm khác trong giới hạn bình thường)
+ Cận lâm sàng :
- Xq dạ dày tá tràng có sửa soạn baryte có hình ảnh ảnh niêm mạc phù nề, ứ
đọng thuốc. Có thể thực hiện từ tuyến huyện trở lên
- Nội soi có thể thấy viêm đỏ xung huyết, ổ loét, niêm mạc không đều, trào
ngược dịch mật . Có thể thực hiện từ tuyến tỉnh trở lên.
* Lồng ruột : Nếu thấy một trẻ có các dấu hiệu như : dưới 2 tuổi, đau bụng cấp vùng
quanh rốn, hay bụng dưới, đau từng đợt, phân có máu, nôn ói, khám có thể sờ thấy
khối lồng, thăm trực tràng thấy máu dính theo tay, hãy nghĩ tới lồng ruột và nên
chuyển gấp
đến bệnh viện. Tại bệnh viện nên làm xét nghiệm : siêu âm bụng và chụp Xq bụng
không chuẩn bị sẽ chẩn đoán xác định lồng ruột.
8. Điều trị : cần tìm nguyên nhân để điều trị
- Chỉ định phẫu thuật trong trường hợp viêm ruột thừa, tắc ruột, thoát vị bẹn nghẹt,
v.v...
- Điều trị nội khoa các trường hợp không phẫu thuật
8.1. Xử trí triệu chứng :
- Dùng thuốc giảm đau : No-spa liều như trên, trong viêm loét dạ dày tá tràng,....
- Chống chỉ định dùng thuốc giảm đau khi : nguyên nhân ngoại khoa (tắc ruột, lồng
ruột,...), hoặc ngộ độ thức ăn,...
8.2. Xử trí nguyên nhân :
+ Giun : dùng thuốc tẩy giun (xem bài bệnh giun sán trẻ em)
+ Viêm loét dạ dày tá tràng (nguyên phát)
- Đối kháng thực thể H2 : RAM
Ranitidine 4mg/kg/ngày
Amoxicylline 50mg/kg/ngày
Metronidazole 30mg/kg/ngày
- Trường hợp không đáp ứng với RAM : OAM
ức chế bơm proton H+ 0.7 mg/kg/ngày + Amoxicylline + Metronidazole
Thời gian dùng kháng sinh 10-14 ngày, đối với thụ thề H2 3 tuần đến 6 tuần.
Nếu không phát hiện Helicobacter pylori chỉ điều trị kháng thụ thể H2 trong 4 tuần
+ Lồng ruột : tháo lồng bằng hơi, nếu không hiệu quả phẫu thuật
+ Tắc ruột : điều trị phẫu thuật
7
- 9. Các biện pháp chăm sóc trẻ :
+ Chế độ ăn : trong cơn đau cho bệnh nhân nhịn hoặc ăn lỏng. Tùy
theo nguyên nhân chọn một chế độ ăn thích hợp
+ Tư thế
+ Vỗ về an ủi trẻ
10. Phòng bệnh : Tùy nguyên nhân
- Nhiễm giun : rửa tay sạch trước ăn, ăn uống hợp vệ sinh, tẩy giun định kỳ 6
tháng/lần
- Viêm loét dạ dày tá tràng : ăn uống điều độ đúng giờ, hạn chế ăn chất quá chua,
cay
Tóm lại, đau bụng là một triệu chứng rất hay gặp nhiều khi là triệu chứng
của một bệnh cấp tính nguy hiểm, và do nhiều nguyên nhân, không nên chẩn đoán
“đau bụng do giun một cách quá dễ dàng mặc dù trẻ em ta có tỷ lệ mắc bệnh giun
rất cao. Cần tìm nguyên nhân khác nữa, để có thái dộ xử trí thích hợp.
Tài liệu tham khảo
1. Đào Trung Hiếu (2009). “Lồng ruột cấp ở nhủ nhi”, Phác đồ điều trị nhi
khoa bệnh viện Nhi đồng 1, tr 738-740
2. Đào Trung Hiếu (2009). “Viêm ruột thừa cấp”, Phác đồ điều trị nhi khoa
bệnh viện Nhi đồng 1, tr 741-743
3. Bùi Quốc Thắng (2006), “Đau bụng”, Bài giảng Nhi khoa tập 1 bộ môn Nhi,
Đại học Y-Dược TPHCM., tr: 242-252
4. Trần Tấn Trăm và cộng sự (2000), Phác đồ điều trị Nhi khoa chương trình
quản lý chất lượng đồng bộ theo hướng ISO 9000.
5. Vidal (2009), tr 401.
8
nguon tai.lieu . vn
