Bài giảng chuyên đề Phù phổi cấp trong sản khoa

BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ:

PHÙ PHỔI CẤP

TRONG SẢN KHOA

1

MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ:
Sau khi học xong chuyên đề “Phù phổi cấp trong sản khoa”, người
học nắm được những kiến thức như:
- Ảnh hưởng của thai nghén đối với hệ tuần và bệnh tim của người
mẹ.
- Nguyên nhân và chẩn đoán phù phổi cấp trong thai kỳ.
- Thiết lập kế hoạch xử trí phù phổi cấp do huyết động và phù phổi
cấp do tổn thương.

2

NỘI DUNG
1. ĐẠI CƢƠNG
Phù phổi cấp là cấp cứu số một nội khoa có thể gặp trong thực hành sản
khoa. Phù phổi cấp trong sản khoa thường xảy ra ở các bệnh nhân mắc bệnh
tim, cao huyết áp, bệnh thận hoặc các bệnh nhiễm trùng trong lúc mang thai.
Cũng có khi do truyền dịch quá nhiều, quá nhanh.
Tỷ lệ phù phổi cấp chiếm 15% các biến cố tim- sản và tử vong chiếm
50% các biến cố tim sản- tỷ lệ tử vong của phù phổi cấp còn cao (68%).
1.1. Các thay đổi về tuần hoàn khi mang thai
1.1.1. Nước
Ngay từ khi bắt đầu mang thai đã có hiện tượng giữ nước trong cơ thể.
Tổng lượng nước ngoại bào tăng 1,51%. Đặc điểm là nước được giữ lại phân
phối đều trong tổ chức phần mềm. Nước tăng dần và tăng nhiều trong 10 tuần
cuối cho đến khi chuyển dạ, sau đẻ giảm đột ngột.
1.1.2. Máu
Thể tích huyết tương tăng nhanh và nhiều hơn nươc ngoại bào. Đến
tuần thứ 6 thể tích huyết tương tăng rõ ràng và còn tăng cho tới tuần 34, khí
do huyết tương tăng 50% so với trước khi mang thai và ổn địng cho tới lúc
đẻ. Sau đẻ sáu (6) tuần thể tích huyết tương mới trở lại bình thường.
1.1.3. Tim mạch
Nhịp tim của thai phụ tăng cùng với tuổi thai thường là tăng khoảng
15%. Thể tích tâm thu và lưu lượng tim tăng dần đạt tối đa ở tuần 28-36 rồi
giảm xuống chút ít, tuy vậy còn rất cao so với trước khi có thai. Lưu lượng
tim tăng do nhu cầu tiêu thụ oxy cao cho mẹ (vú, tử cung) thai và phần phụ-

3

Đồng thời do khối lượng máu tăng nên lưu lượng máu tăng. Nhu cầu ôxy của
mẹ tăng 20-25% lưu lượng tim tăng 40-50%.
Tốc độ tuần hoàn tăng do có shunt (thông) đ/m - tĩnh mạch ở hồ huyết.
Tư thế của tim: Tử cung lớn dần đẩy cơ hoàng lên cao làm cho tim từ
trục dọc chuyển sang tư thế nằm ngang (horizontal), đồng thời có xoay quanh
trục dọc của nó làm cho cung giữa trái phồng, cung đ/m phổi nhô ra- Như vậy
các mạch máu từ tim ra bị gấp nhẹ vì vậy tim làm việc trong điều kiện khó
khăn hơn.
1.2. Các thay đổi tuần hoàn trong và sau đẻ
Trong khi chuyển dạ do xuất hiện cơ co tử cung nên nhu cầu oxy tăng.
Đồng thời co tử cung sẽ dồn máu vào tuần hoàn mẹ mỗi cơn co là 250 =
300ml (500ml), hết cơ co máu lại trở về tử cung. Sự tăng công cơ học đột
ngột cùng với sự thay đổi liên tục làm cho các quả tim bệnh lý không đáp ứng
được.
Thời kỳ sổ rau xảy ra các hiện tượng:
- Sau khi sổ thai có hiện tượng dừng đột ngột tuần hoàn tử cung rau.
- Thiếu hồng cầu vận chuyển oxy do hiện tượng mất máu khi bong rau.
- Lượng máu lưu thông tăng trong hệ tuần hoàn vì tử cung co đưa đến
gánh nặng đột ngột cho tim.
- Lượng máu qua tim tăng khoảng 20% trong thời gian ngắn do sau đẻ
có hiện tượng giảm áp lực ổ bụng- Sự thay đổi đột ngột này dễ gây ngừng
tim, phù phổi, suy tim cấp ở các bệnh nhân tim. Do vậy thời kỳ sổ rau là thời
nguy hiểm cho các bệnh nhân tim.
Thời kỳ hậu sản: Mặc dù khối lượng tuần hoàn giảm dần, lượng nước
gian bào giảm (do oestrogène giảm) nhưng do nhu cầu ôxy vẫn cao do quán
trình tạo sửa và phát triển của vú, trên nền một dự trữ năng lực hoạt động của

4

tim bị suy giảm và còn tồn tại ảnh hưởng rối loạn huyết động trong cuộc để
nên nguy cơ suy tim và phù phổi vẫn có khả năng xảy ra nhất là ở những bà
mẹ phải lao động và cho con bú.
Tóm lại cần phải chú ý một số điểm đau: (Theo C. Champagne).
- Đau và cơn co tử cung sẽ làm gia tăng cung lượng tim từ 10-15%.
- Trong lúc rặn sổ cung lượng tim tăng 40-46%.
- Lúc bong rau và sổ rau là lúc cung lượng tim tăng cao nhất có thể đến
80% do máu hoàn hồi và lượng máu tĩnh mạch chi dưới trở về tim). Do đó
đây là giai đoạn nguy hiểm với nhiều biến cố tim sản.
1.3. Các thay đổi của áp lực tĩnh mạch trung ƣơng (CVP) (theo
Coloditz)
- Phụ nữ không có thai : 7,8-11,2 cmH2O (trung bình 9)
- Có thai 3 tháng đầu

: 6,8-8,2 cmH2O (trung bình 7,7)

- Có thai 3 tháng giữa : 3,6-4,6 cmH2O (trung bình 4,1)
- Có thai 3 tháng cuối : 2,0-4,4 cmH2O (trung bình 3,8)
Càng về cuối thai kỳ CVP càng thấp dần- Phải chú ý tư thế nằm ngửa
của thai phụ tĩnh mạch bị chẹn máu về tim giảm nên CVP thấp. Trong khi
chuyển dạ do cơn co bóp của tử cung CVP thay đổi tăng từ 4,5 lên 5,8cm
H2O, mỗi cơn co tử cung đẩy vào tĩnh mạch chủ 250-300ml máu, đồng thời
với nó là các hiện tượng các mạch máu tử cung rau bị khép, tử cung nâng lên
bớt chèn vào tĩnh mạch chủ ( máu về tim nhiều hơn và do kích thích giao cảm
(theo Goltner, Martin Sam billan).
- Các thuốc gây co bóp tử cung làm tăng CVP trong 24 giờ sau đẻ.
1.4. Các thay đổi về hô hấp
Do ảnh hưởng của Progesteron nên trong thai kỳ người phụ nữ thở
nhiều hơn, nhịp thở tăng 10%, không khí lưu thông tăng 40%, độ giảm của

5